Вазоренальная гипертензия: причины, симптомы и лечение

Вазоренальная гипертензия является симптоматическим заболеванием, которое обычно вызвано ишемией почек (почки). Проявляется данный недуг в результате резкого сужения артерии почки или ее отдельных ветвей, реже – в двухстороннем порядке.

Причины возникновения

Отмечено, что вазоренальная артериальная гипертензия проявляется в большинстве случаев на фоне атеросклероза, который диагностируется стенозом почечной артерии. Атеросклеротическое поражение чаще всего проявляется у пациентов, возраст которых превышает 40 лет. Обычно злокачественные бляшки обнаруживаются в устье почечной артерии. Подобное поражение по стандарту наблюдается в одностороннем виде, может осложняться тромбозом.

Причины ишемии почек и вазоренальной гипертензии

Не стоит сбрасывать со счетов и врожденное заболевание, а именно фибромускулярную дисплазию. Данный дефект наблюдается в самой структуре сосудистых стенок, которые утрачивают эластичность, а непосредственно мышечные волокна преобразуются в рубцовую ткань. Следовательно, свободный просвет сужается, стенки значительно утолщаются.

Подобная патология представлена склерозирующими или дистрофическими изменениями, которые затрагивают среднюю и внутреннюю оболочку сосуда, а также ответвлений, отходящих от него. Нередко происходит образование микроаневризм. Внешне патологические изменения напоминают нитку бус с поочередным изменением сужающихся и расширяющихся участков.

Неспецифический аортоартериит – еще одна причина описываемого заболевания, он относится к аутоиммунным системным воспалениям. С начала момента патологии у большинства пациентов стойкая гипертония наблюдается через 5 лет. Данная причина возникновения ВРГ является третьей и составляет порядка 10% от всего количества заболеваний. Для данного состояния характерно первичное поражение средней оболочки артерии.

Воспалительный процесс распространяется на интиму и адвентицию, в результате чего наступает деструкция и склерозирование эластичной части сосуда почки. Подобный патологический процесс обычно предупреждается в проксимальном участке артерии, при этом остаются незатронутыми ее внутриорганные ветви.

Как показывает практика, неспецифический артериит влечет за собой поражение сосудов с различной степенью тяжести.

Среди дополнительных причин возникновения описываемого заболевания стоит отметить следующие состояния:

  • тромбоз артерий;
  • экстравазальную компрессию;
  • аневризму;
  • эмболию;
  • нефроптоз;
  • кисты и опухоли;
  • гипоплазию в артериях почек;
  • неправильное развитие почек.

Диагностика

При подозрении наличия описываемого заболевания в обязательном порядке должна проводиться экскреторная урография. Стоит обратить внимание на следующие признаки:

  1. Пониженное контрастирование пораженной почки, что указывает на явное уменьшение клубочковой фильтрации.
  2. Уменьшение размера пораженного органа.
  3. Высокий показатель контрастирования в позднем периоде протекания болезни.

При наличии подобных признаков назначается проведение аортографии. Именно такое исследование дает возможность выявить пораженные места, их размер.

Основные симптомы

Обычно фибромускулярная дисплазия, сопровождающаяся повышением артериального давления, проявляется еще в детском возрасте. Что касается атеросклеротического стеноза почек, для него свойственно резкое ухудшение АГ в более пожилом, престарелом возрасте.

Обычно вазоренальная гипертензия характеризуется злокачественным и тяжелым течением. У пациентов пожилого возраста — двусторонним стенозом почек, часто прослеживается отек легких с рецидивирующими эпизодами.

Изменения работы почек в большинстве случаев наблюдаются при атеросклеротическом поражении почечной артерии. Ярко выражено ухудшение фильтрационной функции пораженных органов, однако отклонения анализов мочи при этом минимальны. Протеинурия минимальна, практически не наблюдаются изменения в осадке, исключением станет только тромбоз почечных сосудов или холестериновая эмболия.

Фибромускулярная дисплазия показывает снижение работы почек на поздней стадии протекания болезни. При этом мочевой синдром практически отсутствует.

Методы лечения

Первое, что необходимо осуществить, – это проработать общую тактику. Важно определить степень радикального лечения: это может быть хирургическое вмешательство, стентирование стенозированной артерии, транслюминальная почечная ангиопластика. Если существуют противопоказания к любому виду подобного лечения, проводится лекарственная терапия.

  1. Лечение при помощи таблеток, иных препаратов аналогично лечению гипертонической болезни. При этом назначается одновременный прием нескольких средств, которые направлены на облегчение тяжелого протекания заболевания. Во время лекарственной терапии в обязательном порядке производится мониторирование работы почек на протяжении всего лечения. Это очень важно, поскольку при резком снижении артериального давления может ухудшаться их функция. Если назначаются ингибиторы АПФ, антагонисты, которые совмещаются еще и с диуретиком, обязательна регулярная проверка работы пораженных органов на наличие нормального содержания креатинина. На протяжении лечения важно повторно проводить сканирование почек, при котором оцениваются их размеры, определяется скорость кровотока. Именно эти показатели определяют степень нарушения работы почек на самой ранней стадии.
  2. Чрескожная ангиопластика подходит в том случае, если у пациента диагностирована незначительная протяженность стеноза, в пределах 10 мм и не более. При этом производится его локализация за пределами устья почечной артерии и неполная окклюзия сосуда. Подобная методика лечения рекомендована в случае, если у пациента наблюдается окклюзия только на одной почке и ее степень достаточно высока, а также доказана невозможность проведения эффективной медикаментозной терапии.
  3. Стентирование предполагает использование внутрисосудистых стентов, с помощью которых предупреждается развитие рестенозов, улучшается общий исход ангиопластики. Описываемая методика показана при наличии большой протяженности стеноза, превышающего 10 мм, при котором наблюдается значительное сужение артерии, свыше 90%, либо в случае локализации проблемного участка в пределах устья артерии почки.
  4. Реваскуляризация, или хирургическое вмешательство, относится к крайнему методу устранения болезни. Оно показано в том случае, если не проявилась эффективность перечисленных выше способов лечения. Суть хирургического лечения предполагает проведение шунтирования поврежденной артерии, реже осуществляется наложение анастомоза с иным сосудом. В крайнем случае, когда артериальная гипертония плохо контролируема, производится удаление атрофированной почки.

Описываемый недуг можно лечить и облегчать его протекание. Главное, своевременно обратить внимание на основные признаки заболевания, диагностировать правильную его степень и пройти эффективное лечение.

Симптомы и лечение вазоренальной гипертензии

Вазоренальная гипертензия представляет собой гипертензивный синдром вторичного характера, который развивается вследствие разного рода нарушений кровотока в почках. При нормальном состоянии кровь, проходящая через данный орган, подвергается определенной фильтрации от шлаков. Они попадают в мочу и удаляются с ней через уретру.

Кроме этого, со стороны почек осуществляется контроль над артериальным давлением. Происходит секреция фермента ренина в кровоток. Там он соединяется с гипертензиногеном, за счет чего осуществляется нормализация давления.

В то время, когда происходит стеноз почечной артерии, почки утрачивают способность к нормальному кровоснабжению. В результате этого снижается уровень фильтрации и повышается секреция ренина, что и провоцирует скачок давления.

По Международной классификации болезней МКБ 10 вазоренальная гипертензия имеет код I15.

Важно! В случае развития патологии при беременности, очень сложно выносить малыша. Связано это в первую очередь с постоянно высоким давлением.

Причины развития

Известно порядка сорока причин, которые могут спровоцировать развитие заболевания. Однако отмечен тот факт, что наиболее распространенной является атеросклероз. Поражение на этом фоне проявляется у большинства людей старше сорока лет. Зачастую бляшки, имеющие злокачественный характер, появляются в устье артерии. Такой очаг поражения проявляется в одностороннем виде и способен к осложнениям в форме тромбоза.

Такое врожденное заболевание, как фибромускулярная дисплазия также может стать причиной возникновения вазоренальной гипертензии. Дефект представляет собой ослабление эластичности стенок сосудов, а мышечные волокна превращаются в рубцовую ткань. В результате этого происходит сужение просвета и значительное утолщение стенок.

Кроме этого, патология может быть спровоцирована на фоне дистрофии или склерозных изменений. Зачастую можно наблюдать появление микроаневризм. Внешне происходящие изменения можно сравнить с нитью бус, где сужающиеся и расширяющиеся участки поочередно сменяют друг друга.

Среди аутоиммунных воспалений как причину развития патологии выделяют неспецифический аортоартериит. Такая причина стоит третьей в списке основных, а показатель равен 10 процентам от общего количества болезней. Такому состоянию присуще поражение средней оболочки первичного характера.

К дополнительным причинам, вызывающим развитие патологии, относят:

  • аневризму;
  • кисту и опухоли;
  • гипоплазию артерий почек, их неправильное развитие;
  • тромбоз и эмболию;
  • экстравазальную компрессию.

Помимо перечисленных, могут быть и другие причины, провоцирующие проявление заболевания.

Основные симптомы

Как таковые симптомы до сих пор не выявлены. Жалобы, поступающие от больных, можно лишь разделить на несколько категорий:

  1. Характерные признаки при гипертензии церебральной формы. Сюда можно отнести:
  • боли головы;
  • тяжесть, ощущаемую в части затылка;
  • ухудшение памяти;
  • нарушения сна.

  1. Признаки, возникающие в результате повышения нагрузок на сердце:
  • учащенное сердцебиение;
  • тяжесть в груди.
  1. Симптомы поражения почек. К ним относятся: тянущие ощущения в пояснице, наличие крови и белка в моче, тупая боль.
  2. При поражении ишемией других органов: хромота, слабость, каротидная недостаточность.

Все перечисленные признаки свидетельствуют о том, что это болезнь системного характера.

Следует также отметить, что у порядка 25 процентов пациентов патология проходит без проявления каких-либо симптомов.

Диагностика заболевания

В случае возникновения подозрения на наличие вазоренальной гипертензии необходимо делать экскреторную урографию. При этом особое внимание должно обращаться на такие признаки, как:

  1. Понижение контрастирования пораженной почки.
  2. Уменьшенный ее размер.
  3. Контрастирование на поздних периодах имеет высокие показатели.

Если перечисленные симптомы имеют место быть, проводится аортография. С помощью такого исследования определяются пораженные места и их размеры.

Определяющим методом в диагностике вазоренальной гипертензии является агиография почек, которую проводят в специальных центрах этого направления. Данный метод позволяет выявить стеноз, его степень и локализацию. Именно эти данные являются решающими факторами в случае, когда встает вопрос о применении хирургического лечения.

Кроме всего прочего, врач определяет давление верхних и нижних конечностей. Измерение должно проводиться не только в вертикальном положении пациента, но и в горизонтальном.

Диагностика на основе ультразвукового исследования предполагает осмотр главных почечных артерий и анализ скорости кровотока по ним.

Методы лечения

Если заболевание протекает на протяжении длительного времени, а лечение, в свою очередь, отсутствует, то в 70 процентах случаев наступает летальный исход больных в период первых пяти лет с момента возникновения патологии. Объясняется это развитием осложнений, в частности:

  • инсульт;
  • инфаркт;
  • почечная недостаточность.

Применение консервативной терапии в большинстве случаев не дает положительного результата, а если и есть эффект, то он непостоянен и длится непродолжительное время. Даже если и удается понизить уровень артериального давления, но стеноз сохраняется. Это приводит к еще большим ухудшениям кровоснабжения почки. В результате этого орган вторично сморщивается и полностью утрачивает свои функции.

Это интересно:  Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца: что это такое, симптомы и лечение

Лечение на основе приема лекарственных препаратов возможно только при противопоказаниях к хирургическому вмешательству или в дополнение, если результат операции не привел к снижению давления.

Рациональной терапией вазоренальной гипертензии является рентгеноэндоваскулярная дилатация (РЭД) и хирургическое лечение.

Если РЭД нет возможности выполнить, проводят операцию. Есть три открытых ее типа:

  • реконструктивный метод;
  • условно-реконструктивный;
  • нефрэктомия.

Как правило, лечение патологии, возникшее вследствие неспецифического аортоартериита, достаточно сложно. В этом случае корригирующая операция проводится не только на артерии, но и на самой аорте.

Нефрэктомия используется в случаях старого тромбоза, поражения внутрипочечных ветвей и если почка сморщена. Кроме этого, может быть использована эндартерэктомия – операция, в результате которой удаляется атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет артерии.

Важно! Шунтирование применяется для создания дополнительного пути крови вокруг сосуда.

Реабилитационный период

Какая бы операция ни была проведена, важно помнить о том, что лечение необходимо продолжать и направлять его на устранение основной причины развития вазоренальной гипертензии. Соблюдение некоторых рекомендаций поможет предотвратить развитие болезни:

  1. Отказ от курения. При чем пассивного также нужно стараться избегать.
  2. Постоянный прием дезагрегатных препаратов (аспирин). Они способствуют разжижению крови и снижают риск образования тромбов в сосудах.
  3. Лечение артериальной гипертонии.
  4. Соблюдение диеты, чтобы избавиться от избыточного веса. Потеряв даже четыре килограмма, можно значительно понизить показатели артериального давления, а также уровень холестерина и сахара в крови.

Кроме этого, не надо бояться физических нагрузок. Необходимо ежедневно ходить не менее одного часа.

Вазоренальная гипертензия несомненно поддается лечению. Главное – вовремя заметить признаки патологии, правильно определить степень ее протекания и пройти курс лечения.

Вазоренальная гипертензия

Вазоренальная гипертензия (ВРГ) — одна из форм симптоматической АГ, развивающаяся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения почечной паренхимы и мочевыводящих путей.

Данные об истинной частоте ВРГ весьма неопределенны: от 1 до 15% среди всех лиц с повышенным артериальным давлением. Характерно, что у больныхс тяжелой и стойкой артериальной гипертензией частота обнаружения ВРГ достигает 30%, в то время как среди лиц с пограничной, мягкой и умеренной гипертензией она обнаруживается в пределах 1% случаев (Покровский А.В., 2004).

В основе вазоренальной гипертензии всегда лежит одно- или двухстороннее сужение (реже окклюзия) просвета почечной артерии либо одной или нескольких крупных ее ветвей. В результате через участок артерии с патологически суженным просветом в почку в единицу времени поступает меньше крови.

Это приводит к развитию ишемии почечной ткани, выраженность которой зависит от степени стеноза пораженной артерии. Некоторые авторы считают, что первопричиной ВРГ является не фактор ишемизации почек, а фактор снижения или извращения характера пульсовой волны (Спиридонов А.А., 1982).

Известно около 40 причин развития артериальной гипертензии, которые подразделяют на врожденные и приобретенные.

Среди врожденных наиболее часто встречаются:

• фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий;
• гипоплазия почечной артерии и почки;
• экстравазальная компрессия почечной артерии;
• аневризмы почечных артерий;
• артерио-венозные свищи.

Приобретенные факторы развития ВРГ:

• атеросклероз;
• неспецифический аортоартериит;
• нефроптоз;
• инфаркт почки;
• травма;
• расслаивающаяся аневризма аорты.

Атеросклероз — основная причина вазоренальной гипертензии у лиц старше 40 лет, на его долю приходится 60—85% случаев. Атеросклеротические бляшки локализуются преимущественно в устье или в проксимальной трети почечной артерии.

В подавляющем большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение, тогда как двустороннее встречается примерно в 1/3 случаев и приводит к более тяжелому течению ВРГ. Правая и левая почечные артерии поражаются одинаково часто. В 10% случаев атеросклероз почечных артерий может осложняться тромбозом. Заболевание чаще (в 2— 3 раза) встречается у мужчин.

Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) как причина вазоренальной гипертензии занимает второе место после атеросклероза. Она встречается преимущественно в молодом и даже детском возрасте (от 12 до 44 лет), средний возраст составляет 28—29 лет. У женщин ФМД обнаруживается в 4—5 раз чаще, чем у мужчин.

Морфологически это патологическое состояние проявляется в виде дистрофических и склерозирующих изменений, захватывающих преимущественно внутреннюю и среднюю оболочку почечных артерий и их ветвей. При этом гиперплазия мышечных элементов стенки может сочетаться с образованием микроаневризм.

В результате наблюдается чередование участков сужений и расширений (аневризм), что придает артериям своеобразную форму — в виде ниток жемчуга или бус. Патологический процесс хотя и имеет распространенный характер, но в 2/3 случаев бывает односторонним.

Неспецифический аортоартериит стоит на третьем месте по частоте среди причин ВРГ (до 10%). Для него характерно первичное поражение средней оболочки сосуда. Воспалительная инфильтрация медии с переходом на адвентицию и интиму завершается склерозированием и разрушением эластического каркаса почечной артерии, что приводит к стенозированию ее просвета.

Патологический процесс в основном ограничивается проксимальным сегментом сосуда и практически никогда не распространяется на внутриорганные его ветви. В отличие от фибромускулярной дисплазии при неспецифическом аортоартериите всегда имеется различной степени выраженности поражение аорты.

Вазоренальная гипертензия может развиться вследствие экстравазальной компрессии почечной артерии, в результате тромбоза или эмболии почечной артерии, образования аневризмы, гипоплазии главных почечных артерий, нефроптоза, опухоли, кисты, аномалии развития почек и др.

Сужение или окклюзия почечной артерии приводит к уменьшению почечного кровотока и снижению перфузионного давления. Это в свою очередь вызывает недостаточное растяжение приводящих артериол мальпигиева клубочка.

Располагающиеся в медиальном слое ее гранулярные клетки юкстатомерулярного аппарата (ЮГА), являющиеся своеобразным волюм-рецепторным аппаратом, весьма тонко реагируют на любые изменения почечной гемодинамики и выделяют в кровь почечный инкретренин. Развитие ишемии почечной ткани приводит к гиперплазии клеток ЮГА, следствием чего служит гиперсекреция ренина.

Сам по себе ренин, фермент, который превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под воздействием ангиотензинконвертирующего фермента переходит в ангиотензин II. Последний — один из сильнейших вазоконстрикторов, который, непосредственно воздействуя на системные артериолы, вызывает их спазм, что резко увеличивает периферическое сопротивление.

Кроме этого, ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что приводит к развитию вторичного гилеральдостеронизма с задержкой натрия и воды в организме (увеличивая ОЦК) и в стенке артериол, вызывая их отек и еще большее повышение периферического сопротивления.

Периферический ангиоспазм, гипернатриемия и гиперволемия ведут к усугублению артериальной гипертензии. Это суть общепринятой «ренопрессорной» теории патогенеза ВРГ, основоположником которой является Голдблат.

В отличие от нее, «ренопривная» теория Гролльмана предполагает, что гипертензивная реакция организма на нарушение нормального кровообращения почки обусловлена не повышенной выработкой прессорных веществ, а наоборот — недостаточной выработкой почкой депрессорных субстанций.

Согласно этой теории «любое уменьшение количества почечной ткани в организме, нарушая в той или иной мере обменную функцию почек, будет создавать предпосылку для развития артериальной гипертензии».

В эксперименте действительно доказано, что полное удаление обеих почек, как правило, приводит к развитию злокачественной гипертензии. А.А. Спиридонов полагал, что эта теория несовершенна по следующим причинам: во-первых, далеко не всегда стеноз почечной артерии приводит к уменьшению размеров почек и количества почечной паренхимы; во-вторых, один из эффективных методов радикального лечения ВРГ — нефрэктомия, по теории Грольмана должна была приводить не к гипотензивному, а гипертензивному эффекту.

В то же время существование депрессорных веществ, выделяемых почкой, обще-признано. Главным из них является простагландин F2, обладающий выраженным гипотензивным действием за счет непосредственного расширения просвета мелких артериол.

Для естественного течения атеросклеротической ВРГ характерно прогрессирующее снижение почечного кровотока, которое в конечном счете приводит к полной утрате функции почек («ишемическая нефропатия»).

Это заболевание проявляется в среднем или пожилом возрасте. Напротив, фибромускулярная дисплазия обычно проявляется в молодом возрасте, чаще встречается у женщин, не имеет прогрессирующего течения и редко приводит к ишемической нефропатии.

Клинические проявления.

Патогномоничных симптомов вазоренальной гипертензии, характерных для некоторых форм АГ (синдром Конна, Синдром Иценко—Кушинга, феохромоцитома), нет.

Жалобы больных можно разделить следующим образом:

• характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон;
• связанные с перегрузкой левых отделов сердца и коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, чувство тяжести за грудиной;
• чувство тяжести в поясничной области, неинтенсивные боли, гематурия в случае инфаркта почки;
• обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых поражены одновременно с почечными сосудами;
• свойственные синдрому системной воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите);
• характерные для вторичного гиперальдостеронизма — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полиурия, полидипсия, никтурия.

Вместе с тем нужно отметить, что примерно у 25% больных вазоренальная гипертензия протекает бессимптомно.

Диагностика.

Для постановки диагноза важны следующие анамнестические данные:

• развитие стабильной гипертензии у детей и подростков;
• рефрактерность к лечению АГ у лиц старше 40 лет, у которых заболевание ранее протекало доброкачественно, а гипотензивная терапия была эффективной; выявление у этих больных перемежающей хромоты или/и симптомов хронической сосудисто-мозговой недостаточности;
• связь начала гипертензии с беременностью и родами (без нефропатии);
• связь начала гипертензии с инструментальными исследованиями или манипуляциями в области
• почек, с операциями на почках и брюшной аорте;
• развитие гипертензии после приступа болей в поясничной области и гематурии у больных с пороком сердца, аритмиями или у больных с пост-инфарктным кардиосклерозом и эпизодами эмболии в других артериальных бассейнах.

При осмотре следует измерить давление на верхних и нижних конечностях, что позволит исключить коарктационный синдром и выявить поражения артерий верхних и нижних конечностей.

Важно провести измерение в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Если в ортостатической позиции артериальное давление выше, то можно думать о нефроптозе.

Необходима аускультация брюшной аорты и почечных артерий — примерно у 40—50% больных выслушивается систолический шум в проекции почечных артерий или брюшной аорты.

Диагностике может помочь выслушивание систолического шума над поверхностно расположенными артериями: сонными, подключичными и бедренными — как признак системного поражения при атеросклерозе и аортите.

На основании анамнеза, осмотра и ряда исследований можно выявить следующие признаки, которые позволяют заподозрить вазоренальную гипертензию:

• артериальная гипертензия, резистентная к двум или более гипотензивным препаратам и диуретикам;
• появление артериальной гипертензии в возрасте до 20 лет у женщин или после 55 лет у мужчин;
• ускоренно прогрессирующая или злокачественная гипертензия;

Это интересно:  Климакс и давление: симптомы и лечение у женщин повышенного АД при менопаузе

• 1 наличие разных проявлений атеросклеротической болезни;
• нормальный анализ мочи;
• азотемия, особенно развивающаяся на фоне применения ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II;
• систолический шум над брюшной аортой и почечными артериями;
• различия в размерах почек, превышающие 1,5 см (на основании УЗИ).

Вышеперечисленные признаки позволяют лишь заподозрить, высказать предположение о вазоренальной гипертензии, часто достаточно обоснованное, но они не дают возможности в полной мере подтвердить этот диагноз.

Для его подтверждения либо исключения необходимы дополнительные исследования. Наиболее достоверным и надежным методом обнаружения ВРГ является ангиография почек, которая может быть выполнена в специализированных сосудистых центрах. Она позволяет определить причину стенотического процесса, оценить степень стеноза и его локализацию, что имеет решающее значение для решения вопроса о хирургическом лечении.

Наряду с этим имеется ряд малоинвазивных, скрининговых методов исследования, которые могут выявить поражение почечных артерий и определить показания к ангиографии и избежать ее у больных с иным генезом гипертензии.

В частности, высокую чувствительность имеют сцинтиграфия почек с ингибиторами АПФ, дуплексное сканировние, магниторезонансная и КТ-ангиография, и они могут быть использованы в комбинации или отдельно для достижения адекватного скрининга пациентов до традиционной рентгеноконтрастной ангиографии.

Реносцинтитрафия с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Применение ингибиторов АПФ при функционально значимом стенозе почечной артерии приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации вследствие устранения или существенного ослабления констрикции эфферентных артериол.

Следствием этого являются характерные изменения ренограммы. При этом на стороне поражения почечной артерии выявляется эффект «медикаментозной нефрэктомии», что с высокой точностью свидетельствует о нарушении магистрального почечного кровотока.

Сцинтиграммы с применением ингибиторов АПФ должны быть интерпретированы последовательно с низкой, средней и высокой вероятностью ВРГ. Нормальная сцинтиграмма с применением ингибиторов АПФ показывает низкую вероятность ВРГ (меньше 10%).

Уменьшенная, плохо функционирующая почка и двухсторонние симметричные нарушения, такие как кортикальная задержка тубулярного агента, указывают на среднюю вероятность ВРГ.

Критерии, связанные высокой вероятностью ВРГ, включают ухудшение сцинтиграфической кривой, уменьшение относительного захвата, продление почечного и паренхимального транзитного времени, продление Т-mах.

Дуплексное сканирование. Это исследование имеет преимущества в виду его неинвазивности и дешевизны. Используется две методики обнаружения ВРГ: прямая визуализация почечных артерий и анализ доплеровских форм волн.

Прямая визуализация почечных артерий включает ультразвуковой осмотр основных почечных артерий с цветным или энергетическим допплеровским исследованием, анализом скорости кровотока по почечным артериям. Сигнальное усиление может быть достигнуто приемом контрастного вещества, которое облегчает визуальное изображение почечных артерий.

Трехмерная ультразвуковая ангиография позволяет детально визуализировать почечные артерии, по точности изображения она сопоставима с трехмерной магнитно-резонансной ангиографией.

Для ультразвуковой диагностики значимого проксимального стеноза или окклюзии почечной артерии используются четыре критерия:

1) увеличение максимальной систолической скорости в почечной артерии (в литературе порог для значимого стеноза почечной артерии — 100— 200 см/с);
2) почечно-аортальный коэффициент максимальной систолической скорости больше, чем 3,5;
3) турбулентный поток в постстенотической области;
4)визуальное наблюдение почечной артерии без обнаруживаемого допплеровского сигнала, что указывает на окклюзию.

Кроме этого, с помощью ультразвукового исследования можно выявить косвенные признаки ВРГ, в частности — уменьшение размеров почек за счет ее ишемической атрофии. Почки длиной менее 7—8 см обычно тяжело повреждены ишемией. В этих обстоятельствах реваскуляризация обычно не приводит к восстановлению функции или устранению гипертензии, и таким больным показана нефрэктомия.

Магнитно-резонансная ангиография с контрастом Гадолиний теперь доступна как высокоразрешающая система визуализации с высоким качеством трехмерного изображения. Кровь представляется яркой, тогда как неподвижные ткани остаются темными. Вычитание неконтрастированных образов удаляет все фоновые сигналы и улучшает сосудистые сигналы.

Спиральная компьютерная томографическая ангиография (КТА) представляет собой неинвазивный метод, требующий, однако, введения 50—100 мл контрастного вещества внутривенно. Он может быть адаптирован для измерения почечного кровотока у пациентов с вазоренальнои гипертензиеи, с его помощью возможно также получение трехмерного изображения сосудов.

Диагностическая тактика.

Первым шагом диагностики вазоренальной гипертензии служит клиническая диагностика и отбор пациентов со средней и высокой вероятностью этой патологии по клиническим критериям. Неинвазивные скрининговые тесты обеспечивают прицельный отбор больных с высокой вероятностью стеноза почечной артерии, которым должно быть предпринято рентгеновское исследование.

Спиральная КТ может обеспечить превосходную визуализацию почечных сосудов (рис. 1), но требует большого количества контраста. В настоящее время магниторезонансная ангиография дает хорошее изображение почечных сосудов без риска для пациента.

Но, со своей более высокой стоимостью и меньшей доступностью, она должна быть зарезервирована для пациентов с неопределенными функциональными результатами изображения, но высоким клиническим подозрением на ВРГ, и больных, которые имеют противопоказание к стандартной ангиографии: почечная недостаточность или аллергия к йодистым препаратам.

Рис. 1. КТ-ангиография. Стеноз правой почечной артерии (указан стрелкой)

При естественном течении заболевания и отсутствии соответствующего лечения около 70% больных погибают в течение ближайших 5 лет от осложнений системной артериальной гипертензии (инсульт головного мозга, инфаркт миокарда, почечная недостаточность).

Консервативное лечение у большинства больных вазоренальнои гипертензиеи неэффективно или дает непостоянный и непродолжительный эффект. Если даже удалось достигнуть снижения уровня артериального давления, при сохраняющемся стенозе почечной артерии происходит еще большее нарушение кровоснабжения почки и в скором времени разовьется вторичное сморщивание почки с полной утратой ее функции.

Длительная лекарственная терапия оправдана лишь при невозможности хирургического вмешательства и как дополнение к операции, если она не привела к снижению уровня артериального давления.

Основными методами лечения больных с вазоренальнои гипертензией являются рентгеноэндоваскулярная дилатация (РЭД) почечных артерий и хирургическое вмешательство.

Показаниями для выполнения РЭД почечных артерий служит монофокальный стеноз почечной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии и атеросклеротический стеноз проксимального сегмента почечной артерии, а также стеноз сегментарных ветвей почечной артерии.

Диаметр баллона дилатационного катетера подбирается в зависимости от диаметра непораженной части почечной артерии и должен превышать его на 10%. Главным принципом баллонной дилатации является ее многократное выполнение с постепенным повышением давления в баллоне. В последние годы для предупреждения рестеноза процедура дополняется стентированием почечной артерии.

Показания к хирургическому лечению. Точно установленный диагноз вазоренальной гипертензии, при невозможности выполнения РЭД и стентирования или их неэффективности, является показанием к хирургическому лечению.

Выделяют 3 типа открытых операций при ВРГ.

1) реконструктивные операции на почечных артериях,
2) условно-реконструктивные операции,
3) нефрэктомию.

При наличии гемодинамически значимого сужения (более 50%) или окклюзии почечной артерии необходимо выполнить вмешательство, направленное на восстановление магистрального почечного кровотока. Противопоказанием к операции являются выраженная сердечная недостаточность, перенесенные менее 3 месяцев назад острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, а также сморщивание обеих почек.

Примерно у 30—35% больных ВРГ выявляются двухсторонние стенозы почечных артерий. При гемодинамически равнозначных поражениях целесообразна тактика поэтапных (с интервалом 3—6 месяцев) операций, причем для облегчения выполнения будущего, второго этапа, начинать нужно с реконструкции правой почечной артерии с широкой мобилизацией аорты и перевязкой 2—3 поясничных артерий.

К одномоментной реконструкции почечных артерий прибегают при множественных стенозах почечных артерий или у больных аортитом, когда планируется реконструкция почечных и висцеральных артерий. В случаях неравнозначных по степени поражений почечных артерий первоначально следует восстановить кровоток на стороне большего поражения.

У больных с наличием гемодинамически значимого стеноза с одной стороны и сморщенной почки с другой, в первую очередь, необходимо восстановить кровоток на стороне стеноза и, в дальнейшем (через 3—6 месяцев), при сохранении гипертензии выполнить нефрэктомию с другой стороны.

При нередких сочетанных поражениях почечных и брахиоцефальных артерий вопрос о первоочередности реваскуляризации каждого из этих бассейнов решается в зависимости от результатов пробы с искусственной гипотензией. Отсутствие толерантности головного мозга к снижению артериального давления указывает на необходимость первоначального восстановления мозгового кровотока.

Оперативные доступы. Доступ к почечной артерии может быть обеспечен с помощью торакофренолюмботомии, срединной или верхней поперечной лапаротомии. Мы отдаем предпочтение торакофренолюмботомии, которая обеспечивает оптимальные условия для любых видов реконструкции всех отделов почечных артерий и брюшной аорты.

Она дает наименьшую глубину операционной раны и наибольший угол операционного действия. Это важнейшее обстоятельство позволяет считать торакофренолюмботомию доступом выбора при вазоренальной гипертензии.

Как лечить вазоренальную гипертензию?

Вазоренальная гипертензия – симптом, который в большинстве случаев вызван таким заболеванием, как ишемия почки (почек). Развивается вазоренальная гипертензия, как следствие резкого сужения артерии органа или ее отдельной ветви.

Источники возникновения вазоренальной гипертензии

ВРГ развивается или по врожденным причинам, или же вследствие протекания в организме вторичного заболевания. Науке известно более 40 врожденных и приобретенных причин развития вазоренальной гипертензии. Остановимся на более распространенных.

Врожденные патологии

К основному врожденному патологическому состоянию, способному вызвать почечную вазоренальную гипертензию, можно отнести фиброзно-мышечную дисплазию почечной артерии. Чаще такой почечный симптом диагностируют у людей, достигших 12 лет, и не перешедших рубеж 44 лет. Женщины более подвержены дисплазии, чем мужчины. Дистрофическими изменениями поражена как внутренняя, так и средняя оболочка сосуда. При этом наблюдается снижение его эластичности, сужение просвета стенок. Расширенные и суженые участки чередуются между собой.

К иным врожденным патологиям, провоцирующим вазоренальную гипертензию, относят почечный вазоренальный конфликт, артериальную аневризму почек, сформированные свищи в сосудах и др.

Приобретенные патологии

Наиболее распространенной приобретенной патологией считается почечный атеросклероз, который часто протекает в комплексе с вазоренальной гипертонией. Атеросклероз может развиваться как в качестве первичного заболевания, так, и быть следствием эссенциальной гипертонии. Из осложнений можно выделить почечный тромбоз.

Иная распространенная причина, по которой развивается почечная вазоренальная гипертензия – развитие аортоартериит-неспецифической болезни или болезни Такаясу. В данном случае поражается средняя оболочка кровеносных сосудов и аорта. Также почечная вазоренальная гипертензия может развиваться при таких сопутствующих патологиях, как инфаркт органа, нефроптоз, травмирование почки, аневризма аорты расслаивающего характера. Реже патологию провоцируют опухоли, локализованные в парном органе, почечный тромбоз, эмболия артерий, сосудистый склероз органа.

Если почечные артерии сужаются, это вызывает нарушение нормального кровотока в почках, при чем снижается перфузионное давление и недостаточно растягиваются приводящие артериолы мальпигиева клубочка.

В патогенезе почечной вазоренальной гипертензии важное значение имеет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. За счет нарушенного кровотока в почках наблюдается повышение секреции ренина в клубочках. Ангиотензиноген, который продуцируется органом, вследствие воздействия ренина превращается в ангиотензин I, после – в ангиотензин II под воздействием ангиотензинпревращающего фермента, содержащегося в крови, легких и почках.

Это интересно:  Гипертонический криз и остеохондроз: лечение, причины

Ангиотензин II является сильным прессорным веществом, которое способствует развитию системного и локального почечного спазма в артериолах, усилению реабсорбции натрия парным органом. Метаболизм вещества провоцирует образование ангиотензина III – гормона, имеющегося слабовыраженный прессорный эффект, но который в значительной степени стимулирует продукцию альдостерона.

Артериальное давление повышается за счет влияния ангиотензина II или же вследствие вторичного гиперальдостеронизма и задержки воды с натрием в организме. Накапливающийся натрий вызывает гиперволемию и увеличение сердечного выброса. Также наблюдается увеличение объема внеклеточной жидкости, накапливание натрия в сосудистых стенках, что вызывает их набухание, повышение чувствительности к ангиотензину, катехоламину, вазопрессину, сосудосуживающим гормонам эндотелия.

Все это создает основу для того, чтобы повышалось общее периферическое сосудистое сопротивление, а также общее почечное сосудистое давление.

Симптомы и характерные особенности вазоренальной гипертензии

Почечная вазоренальная гипертензия не сопровождается какими-либо явно выраженными клиническими проявлениями, что создает некие трудности в ходе диагностики патологии. Одна из распространенных жалоб, которые предоставляет врачу больной, — это повышение артериального давления. В большей степени происходит увеличение диастолического давления, что считается основным проявлением вазоренальной гипертензии.

Симптомы, с которыми протекает почечная вазоренальная гипертензия:

  • чувство тяжести в области головы, в том числе и боль;
  • головокружение;
  • ощутимый прилив к голове;
  • шум в ушах;
  • боль в глазах и «мурашки» перед глазами;
  • с течением времени присоединяется неврологическая симптоматика: повышение раздражительности, нарушение режима труда и отдыха (бессонница) и др.;
  • симптомы со стороны сердца и сосудов: болевой синдром в области сердца, чувство тяжести в данном отделе, учащение сердцебиения, чувство нехватки воздуха;
  • при гипертонии тяжелой степени может возникать рецидивирующий легочный отек.

К иным проявлениям, с которыми протекает почечная вазоренальная гипертензия, можно отнести тупой болевой синдром в поясничном отделе и чувство тяжести. По мере развития гипертензии начинает возникать слабость в мышцах, человек мучается парестезиями и судорогами. В некоторых случаях развивается ишемия рук и ног вследствие нарушенного кровообращения в парном органе.

Неспецифическими симптомами, которыми характеризуется почечная вазоренальная гипертензия, считаются:

  • постоянная жажда;
  • присутствие кровяных прожилок в урине;
  • снижение плотности мочи;
  • недержание мочи в ночное время.

Важно! Признаком, позволяющим определиться с развитием именно такой патологии, как почечная вазоренальная гипертензия, является неэффективность стандартного медикаментозного лечения классической гипертонии.

Не стоит упускать из внимания первые симптомы почечной вазоренальной гипертензии, ведь она носит злокачественный характер и может стремительно прогрессировать. Как следствие нелечения – развитие опасных осложнений, которые трудно поддаются терапии.

Диагностика вазоренальной гипертензии

Чтобы выявить такой почечный артериальный синдром, врач назначает соответствующие исследования, которые проводятся в 3 этапа.

Диагностика почечной вазоренальной гипертензии на начальном этапе заключается в сборе сведений о начале возникновения беспокоящих симптомов, их характере и частоте. Значимым критерием в диагностике вазоренальной гипертензии является возраст человека, а также:

  • показатели артериального давления (особенно, диастолического);
  • насколько быстро прогрессирует артериальная гипертензия;
  • какова чувствительность к стандартному гипотензивному лечению;
  • озлокачествленно ли течение патологии;
  • присутствуют ли такие сопутствующие патологии, как острая левожелудочковая недостаточность, микрогематурия, хроническая почечная недостаточность, протеинурия и др.

На 2 этапе диагностики вазоренальной гипертензии проводят скрининговое инструментальное обследование. Чтобы выявить стенозирующее поражение артерии почки, наиболее информативный метод диагностики – УЗИ почек, используя допплерографию артерий. Также назначают проведение радиоизотопной ренографии и радиоизотопной сцинтиграфии почек.

Значимый критерий для каждой из перечисленных методик диагностики – асимметрия органа (как функциональная, так и морфологическая):

  • асимметричен размер почек по результатам ультразвукового исследования и сцинтиграфии;
  • асимметрична толщина и эхогенность коркового слоя почки в соответствии с результатами ультразвукового исследования;
  • нарушен почечный артериальный кровоток по результатам ультразвуковой допплерографии;
  • асимметричны ренографические кривые.

Основной способ диагностирования почечной вазоренальной гипертензии на данном этапе – брюшная аортография. Практически в 100% случаев проведения данная методика позволяет выявить такой почечный синдром, не требуя проведения дополнительных мероприятий.

Методы терапии

Лечение почечной вазоренальной гипертензии начинают сразу после постановки диагноза. В первую очередь – это прием лекарственных препаратов, входящих в определенные группы. Если терапия медикаментами не приносит положительного результата, назначают оперативное вмешательство, которое позволяет полностью вылечить почечный синдром.

Медикаменты

Из медикаментов, корректирующих уровень давления, можно выделить следующие:

  1. Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина. В данную группу входят такие средства, как Ирбесартан и Лозартан. В начале терапии вазоренальной гипертензии назначают наименьшую дозировку препарата, со временем постепенно увеличивая. Во время приема лекарств необходимо контролировать фильтрационные возможности парного органа.
  2. Препараты с мочегонным действием. Например, это может быть Гипотиазид или Фуросемид.
  3. Антагонисты кальция. К таковым относятся Дилтиазем и Амлодипин.
  4. Средства, разжижающие кровь, например, Аспирин.
  5. Если имеется хроническая почечная недостаточность, назначают такие препараты, как Кетостерил или Леспенефрил.

Оперативное вмешательство

Вазоренальная артериальная гипертензия трудно поддается медикаментозной терапии. По этой причине часто сразу назначают оперативное вмешательство. Это может быть рентгенэндоваскулярная пластика или открытая хирургическая реконструкция. Лекарственные средства, как правило, используют в качестве поддерживающей терапии перед проведением операции или после нее.

Рентгенэндоваскулярная ангиопластика не считается открытым хирургическим вмешательством. Это можно объяснить тем, что расширение кровеносных сосудов во время операции происходит с помощью специального баллона. В коже делают прокол, через который вводится микроскопический катетер. Действие баллона основано именно на расширении пораженных сосудов.

Открытое хирургическое вмешательство может быть 3 видов: реконструкция, условно-реконструктивный метод, нефрэктомия. Какая именно методика будет наиболее эффективной при вазоренальной гипертензии, определяет врач с учетом индивидуальных особенностей развития патологии.

Важно! В случае диагностирования вазоренальной гипертензии на запущенном этапе развития, когда наблюдается поражение почечной ткани, назначают проведение нефрэктомии (полное удаление органа). В будущем целесообразно провести трансплантацию донорской почки.

Диета, как метод лечения вазоренальной гипертензии

Специалисты рекомендуют ограничить в потреблении соль (обычную поваренную). Это можно объяснить тем, что в ее состав входит натрий, который способствует удержанию в организме жидкости. Суточная дозировка потребляемой соли должна быть в пределах 3—4 г, тогда как для здоровых людей – это 10—15 г. Такой объем соли попадает в организм из продуктов питания. По этой причине дополнительное добавление приправы в пищу не требуется.

Прием пищи должен быть дробным, то есть маленькими порциями, но часто на протяжении дня. Идеально, если больной будет садиться за стол 5—6 раз в день. Примерно за 2—2,5 часа до сна можно съесть любой фрукт. Хорошо подойдет для вечернего перекуса обезжиренный кефир (не более стакана).

Из мясных продуктов стоит отдать предпочтение нежирным сортам мяса. Это может быть телятина, индейка, кролик, курица, которые приготавливают без добавления растительного и животного масла. Это касается жарки. А вот во время тушения мяса разрешается добавить оливковое или подсолнечное масло в небольшом объеме. Из приправ можно использовать укроп, петрушку, базилик, имбирь.

Необходимо включить в рацион продукты, богатые клетчаткой. Вещество способствует понижению уровня холестерина в крови и предупреждению его всасывания. К таким продуктам относятся овощи и фрукты. Кроме того, полезной будет пища, в составе которой – калий и магний. Это может быть свекла, морковь, капуста, морепродукты, курага и др.

Народные средства в лечении гипертензии

Терапевтическое лечение почечной вазоренальной гипертензии можно дополнить народными средствами, используемыми в домашних условиях. Отлично подойдет толокнянка: 3 ст. л. высушенной травы залить кипятком в объеме 400 мл. Средство поставить настаиваться на протяжении 30 минут. По истечении данного времени почечный настой необходимо процедить и принимать 3 раза в день по стакану за раз перед приемом пищи.

Нормализовать деятельность почек поможет настой из семян укропа, которые в объеме 1 ч. л. измельчают, после заливают 200 мл горячей воды и оставляют настаиваться на протяжении получаса. Готовое средство употребляют внутрь по 75 мл за раз трижды в день.

Можно приготовить почечный настой из таких компонентов, как березовые листья, золототысячник, ромашка, толокнянка, барбарис. Каждый компонент берут в равном количестве и хорошо измельчают. Далее 2 ст. л. смеси заливают горячей водой в объеме 400 мл, ставят на огонь и проваривают в течение 10 минут. После снятия с огня почечный отвар настаивают еще на протяжении часа. После – процеживают и употребляют четырежды в сутки по 100 мл за раз.

Профилактика вазоренальной гипертензии и возможные последствия

Чтобы избежать развития почечной вазоренальной гипертензии, важно придерживаться некоторых несложных рекомендаций:

  1. Исключение вредных привычек. Особенно это касается тех людей, которые злоупотребляют курением. Даже пассивное курение не самым лучшим образом сказывается на здоровье человека.
  2. При повышенном риске образования тромбов необходимо постоянно принимать дезагрегантные лекарственные препараты (например, Аспирин), которые способствуют разжижению крови и снижению риска тромбообразования.
  3. Своевременное лечение артериальной гипертензии.
  4. Коррекция рациона питания, что поможет исключить лишний вес, а это прямой путь к нормализации давления.

Важно! Необходимо придерживаться активного образа жизни. Физические нагрузки должны быть умеренными. Достаточно ежедневно прогуливаться на свежем воздухе в течение 2-2,5 часов.

Если почечная вазоренальная гипертензия развивается у пожилого человека или же у человека, больного и сахарным диабетом, это повышает риск на возникновение гиперкалиемии, которая при совместном лечении такими препаратами, как ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов, способна достичь опасной степени.

Часто лечение ингибиторами ИПФ лиц, у которых наблюдается развитие двустороннего стеноза артерии почки или тяжелый стеноз одной почки, вызывает острую недостаточность органа. Не редкость – отечность легких, как осложнение вазоренальной гипертензии.

Вылечить вазоренальную гипертензию несложно, но лучше вовсе предотвратить ее развитие. Если не удалось предотвратить данный почечный синдром, и возникли первые настораживающие симптомы, необходимо прибегнуть к помощи врача. Только в таком случае можно замедлить прогрессию заболевания и предупредить опасные последствия.

Статья написана по материалам сайтов: cardio-life.ru, gipertonia03.ru, medbe.ru, gipertenziya.com.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector