Тромбоэмболия при мерцательной аритмии: лечения

Мерцательная аритмия (МА) ассоциируется с возрастанием риска тромбоэмболических осложнений (ТЭ), среди которых наиболее грозным является ишемический инсульт (ИИ), частота которого в структуре всех ТЭ составляет 91% . По данным четырёх эпидемиологических исследований, организованных в США, Японии, Исландии и Англии (Framingham, Shibata, Reykjavik, Whitehall), относительный риск ИИ при наличии МА без поражения клапанного аппарата сердца возрастает в среднем в шесть раз. У больных с МА, возникшей на фоне митрального стеноза риск ИИ возрастает в 17 раз (1).

Патогенез ИИ и периферических артериальных тромбозов при МА, как правило, имеет кардиоэмболическое происхождение, однако до 25% ИИ при МА имеют атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или атероматозом дуги аорты (2,3), также следует помнить о роли артериальной гипертонии и атеросклеротического поражения сонных артерий (4).

Причиной тромбоэмболических осложнений при МА без поражения клапанного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз левого предсердия (ЛП), а чаще ушка левого предсердия (УЛП). Методом выбора для диагностики тромбов в УЛП является чреспищеводная эхокардиогафия (ЧПЭХО-КГ), чувствительность и специфичность которой составляет соответственно 92 и 98% (5).

Патогенез тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии. Основные механизмы образования тромбов при МА соответствуют постулатам теории тромбообразования Вирхова: 1) стаз крови, 2) дисфункция эндотелия, 3) гиперкоагуляция. Имеется ряд анатомических особенностей УЛП, способствующих тромбообразованию: его узкая конусовидная форма, а также неровность внутренней поверхности, обусловленная наличием гребенчатых мышц и мышечных трабекул.

Наличие МА приводит к расширению полости ЛП, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение УЛП за счет сокращения прилежащей стенки левого желудочка приводит к замедлению кровотока в УЛП, что способствует тромбообразованию. Вероятно поэтому, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка является независимым предиктором тромбоэмболических осложнений у больных МА.

Снижение кровотока в ЛП и УЛП связано с нарушениями в системе гемостаза и реологии крови. Ультразвуковой феномен спонтанного эхоконтраститрования (СЭ), отражающий образование вихреобразного» потока крови в УЛП, обусловленного агрегацией эритроцитов ассоциируется с тромбоэмболическими осложнениями и тромбозом УЛП. Установлено, что расширение ЛП, дисфункция ЛЖ, снижение скорости кровотока, а также повышенное содержание фибриногена и гематокрита являются независимыми предикторами СЭ. При МА активируется система свёртывания крови, что проявляется повышением уровня маркеров её активации: комплекса тромбин-антитромбин III, β-тромбоглобулина, Д-Димера; нарушается функция эндотелия — о чём свидетельствует повышение маркера повреждения эндотелия — фактора фон Виллебранда. Кроме того, при МА повышаются фибриноген и тканевой активатор плазминогена, считающиеся факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Стратификация риска тромбоэмболического осложнения у больных МА. При выборе тактики антитромботической терапии при МА с целью профилактики ИИ и СЭ прежде всего у каждого конкретного больного необходимо определить степень риска этих грозных осложнений.

Частота инсульта у больных МА связана с наличием сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. В последних рекомендациях по лечению больных МА, отражающих единое мнение Американского Колледжа Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Европейского общества кардиологов (6), к факторам, повышающим риск ИИ и СЭ у больных МА отнесены следующие: инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (ОР=2,5), артериальная гипертония (ОР=1,6), хроническая сердечная недостаточность (ОР=1,4), пожилой возраст (ОР=1,4), сахарный диабет (ОР=1,7) и ишемическая болезнь сердца (ОР=1,5). Для всех факторов риска ОР указан в сравнении с больными МА, не имеющими данного ФР. Установлено также, что такой ЭХО-КГ показатель как дисфункция ЛЖ средней и тяжёлой степени является единственным и независимым предиктором ИИ и СЭ у больных мерцательной аритмией. Применение ЧПЭХО-КГ установило, что снижение скорости кровотока и наличие феномена СЭ и тромбов в УЛП связаны с тромбоэмболическими осложнениями (7,8).

Выделяют три степени риска возникновения ТЭ осложнений при МА: 1) низкая — менее 2% ИИ за год, 2) средняя -от 2 до 5% ИИ за год, 3) высокая — 6 и более % за год. Три известные схемы определения риска ТЭ у больных МА представлены в таблице 1.

Таблица 1. Стратификация риска развития тромбоэмболических осложнений у больных мерцательной аритмией без поражения клапанного аппарата сердца
(Рекомендации по лечению больных мерцательной аритмией (2001)

Антитромботическая терапия. По современным представлениям, основанным, на принципах медицины доказательств непрямые антикоагулянты (НАКГ), в частности варфарин, являются препаратами выбора для профилактики инсульта при МА. Мета-анализ 6 исследований, включивший 2900 больных МА, выявил снижение ОР инсульта на 61% при использовании варфарина (6).

Механизм действия НАКГ связан с угнетением образования в печени четырёх витамин К зависимых факторов свёртывания крови (VII, IX,X,II), что в конечном итоге приводит к уменьшению образования тромбина — ключевого фермента свёртывания крови. Терапия НАКГ требует регулярного контроля протромбина, одного из витамин К зависимых факторов свёртывания крови, с расчётом Международного Нормализованного отношения (МНО). Расчёт МНО повышает безопасность терапии, так как позволяет учесть особенности препаратов тромбопластина, используемых в конкретных лабораториях (9). Как видно из таблицы 2 величина протромбинового индекса у конкретного больного может сильно различаться в зависимости от характеристик используемого тромбопластина, выражающихся в величине международного индекса чувствительности (МИЧ). В одном образце крови, используя тромбопластины с разными МИЧ, можно определить сильно отличающиеся величины протромбинового индекса, см. таблицу 2, что и лежит в основе большинства геморрагических осложнений на терапии НАКГ.

Таблица 2. Зависимость величины протромбинового индекса от характеристики используемого тромбопластина

МНО рассчитывается по простой формуле и не требует дополнительных реагентов, за исключением стандартизованного тромбопластина с указанием величины МИЧ.

МНО=(протромбиновое время исследуемой плазмы/протромбиновое время стандартной плазмы)МИЧ. Величина МНО прямо пропорциональна степени достигнутой антикоагуляции. Терапевтический уровень антикоагуляции, при котором достигается оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений достигается при МНО = 2,0-3,0.

При подборе дозы НАКГ контроль МНО должен осуществляться не реже 1 раза в неделю, а в дальнейшем, в период длительной терапии, не реже 1 раза в месяц.

Известны две группы НАКГ: производные кумарина (варфарин, аценокумарол) и производные индандиона (фенилин). Производные кумарина, в отличии от производных индандиона, имеют преимущества в фармакокинетике и обеспечивая предсказуемый антикоагуляционный эффект создают более стабильный уровень антикоагуляции при длительном приёме. Поэтому производные индандиона рассматривают лишь как возможную альтернативу при непереносимости препаратов кумаринового ряда. Из производных кумарина в нашей стране в настоящее время доступны варфарин в дозе 2,5 мг и синкумар в дозе 2 мг.

Геморрагические осложнения. Частота геморрагий у больных МА, получающих варфарин в среднем составляет 0,3% в год против 0,1% в группе плацебо. Факторами определяющими риск геморрагических осложнений являются возраст и выраженность антикоагуляции, поэтому для больных старше 75 лет, в связи с повышенным риском геморрагических осложнений, используют щадящие режимы антикоагуляции с диапазоном МНО от 1,6 до 2,5, в среднем равным 2,0.

При назначении НАКГ необходимо объективизироваться в отношении наличия и состояния потенциальных источников кровотечений у каждого больного и при необходимости предпринять дополнительные методы обследования для их уточнения. Необходимо помнить о факторах, повышающих риск кровотечений (интенсивность антикоагуляции, сопутствующая терапия, возраст больных).

Хирургические и дагностические вмешательства у больных МА, постоянно получающих НАКГ. У больных с механическими протезами клапанов и у больных МА с высоким риском тромбоэмболических осложнений прерывание терапии НАКГ на 7-дневный период требует заместительной терапии нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами.

При среднем и низком риске развития ТЭ, а также у больных с биопротезами клапанов сердца при отмене НАКГ на 7 дней проведение заместительной терапии гепарином не обязательно.

У беременных женщин, страдающих МА, следует избегать назначения НАКГ из-за их способности проникать через плацентарный барьер и вызывать эмбриопатии в первом триместре и геморрагии у плода на более поздних сроках беременности. При необходимости антикоагулянтной терапии у беременных в связи с МА предпочтение следует отдавать гепарину, который не проникает через плацентарный барьер. С точки зрения медицины доказательств роль гепарина и ГНМВ в профилактике ишемического инсульта у больных МА не доказана, тем не менее, при беременности имеется опыт применения этих препаратов при лечении тромбозов глубоких вен и у женщин, после пересадки искусственных клапанов сердца.

Назначение аспирина снижает риск инсульта у больных МА на 19% (10). Лишь при первичной профилактике в группе среднего риска ИИ снижение риска на аспирине составляет 33%, в то время как при вторичной профилактике в группе высокого риска всего 11%. Эффективная доза аспирина для профилактики ТЭ у больных МА составляет 325 мг в сутки.Результаты мета-анализа пяти рандомизированных исследований, в которых сравнивался варфарин и аспирин показали, что адекватная терапия НАКГ на 33% эффективнее аспирина в отношении профилактики ИИ у больных МА, в группе высокого риска эта цифра составляет 50%. Комбинация низких доз НАКГ (МНО 75 лет

Таким образом, назначение антитромботической терапии (НАКГ или аспирин) с целью профилактики системных эмболий показано всем больным мерцательной аритмией за исключением больных МА, не имеющих признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы (6). Выбор антитромботического препарата должен осуществляться на основе оценки индивидуального риска инсульта и кровотечений у каждого больного. Больным мерцательной аритмией с высоким риском инсульта показана длительная терапия НАКГ (МНО 2,0-3,0). При этом потребность в антикоагуляции должна регулярно пересматриваться, а МНО регулярно контролироваться (при начале терапии еженедельно, а при длительном приёме не реже 1 раза в месяц). Аспирин в суточной дозе 325 мг может быть альтернативой НАКГ у больных с низким риском тромбоэмболий или у больных с противопоказаниями к оральным антикоагулянтам.

НАКГ обязательны для больных с МА, возникшей на фоне ревматического поражения митрального клапана или после протезирования клапанов сердца, интенсивность антикоагуляции зависит от типа протеза, но МНО не должно быть меньше 2,0-3,0.

У больных старше 75 лет для первичной профилактики ИИ и ТЭ следует использовать менее интенсивную антикоагуляцию (МНО 1,6-2,5), и учитывать повышенный риск геморрагий у данной категории больных и назначать только в случае отсутствия явных противопоказаний.

Антитромботическая терапия у больных с трепетанием предсердий проводится по принципам аналогичным больным с мерцательной аритмией.

Выбор антитромботической терапии у больных с пароксизмальной формой МА осуществляется по принципам аналогичным больным с постоянной формой МА

У больных ИБС антикоагулянтная терапия осуществляется по общим принципам (МНО 2,0-3,0). Одновременно можно назначить малые дозы аспирина (менее 100 мг в день) или клопидогреля (75 мг в день), однако комбинированная терапия изучена недостаточно и может сопровождаться повышением риска кровотечений

У больных в возрасте до 60 лет, без заболеваний сердца и факторов риска тромбоэмболий (МА у лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы ) антитромботическая терапия может проводиться аспирином.

Это интересно:  Органы мишени при гипертонической болезни: виды, осложнения, симптомы и лечение

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ У БОЛЬНЫХ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ СИНУСОВОГО РИТМА С ПОМОЩЬЮ КАРДИОВЕРСИИ

Риск системных тромбоэмболий при кардиоверсии (КВ) составляет от 1 до 5%, при проведении 4-х недельной терапии антикоагулянтами до и после КВ риск ТЭ снижается и составляет около 1%. В настоящее время больным МА длительностью более 2-х суток при принятии решения о восстановлении синусового ритма с помощью КВ принято проводить антикоагулянтную терапию в течение 3-4-х недель до и после КВ.

Широкое использование ЧПЭХО-КГ в клинической практике, позволяющей оценить гемодинамические показатели ушка ЛП и визуализировать тромб в ушке ЛП не даёт оснований не применять антикоагулянтную терапию при его отсутствии в ушке ЛП, так как тромб может образоваться спустя некоторое время после успешного восстановления синусового ритма. Переходу МА в синусовый ритм в результате электрической, фармакологической КВ или радиочастотной катетерной аблации при трепетании предсердий сопутствует преходящая механическая дисфункция ЛП и ушка ЛП, которая в англоязычной литературе получила название «stunning» или оглушение. При этом часто отмечается появление спонтанного эхоконтрастирования разной степени выраженности и даже тромбов в ЛП и его ушке. На восстановление механической функции левого предсердия требуется иногда несколько недель и по мнению Manning и соав.,1995 и Grimm и соав., 1995 длительность этого периода связана с давностью существования МА до кардиоверсии. Предполагают, что тромб может сформироваться в период оглушения предсердия и может изгоняться из него при восстановлении механической функции ЛП, что и является причиной так называемых нормализационных ТЭ, возникающих в первые 10 дней после КВ.

Наличие тромба в ушке ЛП повышает риск ТЭ осложнений при КВ, поэтому по современным представлениям больные МА длительностью более 2-х суток должны в течение 4-х недель до и после КВ получать адекватную дозу антикоагулянтов. Исключение тромба в ушке ЛП с помощью ЧПЭХО-КГ может приблизить сроки проведения КВ. Для проведения КВ больным МА длительностью более 48 часов или при неизвестной давности обязательным условием является назначение антикоагулянтов в течение 3-4-х недель до и после восстановления ритма.

Необходимость в антикоагуляции при МА длительностью менее 2-х суток окончательно не установлена. Общепризнанная точка зрения такова: при МА, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики и возникшей на фоне приступа стенокардии, инфаркта миокарда, и послужившей причиной кардиогенного шока или отёка лёгких и других ситуаций, представляющих угрозу жизни, неадекватная антикоагуляция не может быть причиной невыполнения кардиоверсии. Тем не менее, перед КВ должна быть начата терапия гепарином или ГНМВ.

Возможность возникновения поздних ТЭ может быть причиной удлинения периода лечения антикоагулянтами после КВ. Длительность антикоагулянтной терапии после КВ определяется двумя причинами: частотой возникновения повторных пароксизмов МА и риском развития ТЭ у конкретного больного, который определяется возрастом и упоминавшимися факторами риска ТЭ. Возникновение поздних ТЭ связывают с формированием тромба в оглушённом ЛП и замедленным восстановлением сократимости ЛП после КВ. По данным Berger и Schweitzer, основанным на объединённом анализе результатов 32 исследований, около 98 % всех ТЭ наблюдается в первые 10 дней после КВ. Эти данные указывают на целесообразность антикоагулянтной терапии по меньшей мере в течение 2-х недель после КВ.

В связи с широким внедрением гепаринов с низким молекулярным весом (ГНМВ) в клиническую практику, связанным с их эффективностью сравнимой с обычным гепарином, возможностью подкожного введения, отсутствием необходимости лабораторного контроля, появились ограниченные исследования, указывающие на возможность их использования в качестве антикоагулянтов при КВ у больных МА.

Понимание интимных механизмов тромбообразования способствует созданию новых антитромботических препаратов, эффективность которых изучается в клинике, в том числе и у больных мерцательной аритмией. Появление нового эффективного антиагреганта — клопидогреля, принципиально отличающего по своему механизму действия от аспирина и показавшего аддитивный антитромботический эффект при применении его вместе с аспирином как в эксперименте, так и в клинических исследованиях при остром коронарном синдроме, способствовало организации новых исследований, в которых комбинация двух антиагрегантов сравнивается со стандартной терапией варфарином у больных МА в отношении профилактики ТЭ осложнений.

Крайне интересным и перспективным в плане профилактики ТЭ осложнений у больных МА представляется препарат ксимелагатран (Иксанта), являющийся синтетическим прямым ингибитором активного центра тромбина. Уникальность препарата состоит в том, что на сегодняшний день, это единственный пероральный ингибитор тромбина и его назначение, в отличии от варфарина, не требует регулярного контроля коагуляционных показателей.

В апреле 2003 года на 52-й ежегодной сессии Американского Колледжа кардиологов были обнародованы результаты многоцентрового исследования SPORTIF III, в котором ксимелагатран (36 мг два раза в день) сравнивался с варфарином (МНО 2,0-3,0) на протяжении 17 месяцев наблюдения у 3407 больных МА, имеющих по меньшей мере 1 фактор риска ИИ. В группе варфарина терапевтического уровня МНО достигли 66% больных, а МНО от 1,8 до 3,2 отмечалось более чем у 80% больных. При анализе первичной конечной точки (суммарная частота всех инсультов и СЭ у всех включённых в исследование) статистически значимых различий не получено: в группе варфарина 2,3% в группе ксимелагатрана 1,6%, однако, при анализе фактически лечившихся больных частота первичной конечной точки в группе кисмелагатрана оказалась ниже: 1,3% против 2,2%, р=0,018. Суммарная частота первичной конечной точки, больших геморрагий и смерти также оказалась ниже в группе ксимелагатрана 4,6% против 6,1% в группе варфарина, р=0,022. Эти результаты представляются обнадёживающими, прежде всего потому, что назначение ксимелагатрана не требует специального лабораторного контроля и индивидуального подбора дозы и требуют дальнейшего крупномасштабного изучения препарата, учитывая обнаруженное увеличение печёночных ферментов у 6,5% больных через 3-6 месяцев терапии.

Содержание

Клинический случай мерцательной аритмии и тромбоэмболии легочной артерии Текст научной статьи по специальности «Кардиология и ангиология»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Фролова Э. Б., Камалов Г. М., Мингазутдинова Л. Ф., Михопарова О. Ю.

Представлен клинический случай пациента, страдающего пароксизмальной формой мерцательной аритмии с последующим развитием тромбоэмболии сегментарных ветвей легочной артерии. Диагноз тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) верифицирован с помощью рентгенокомпьютерной томографии; контроль частоты сердечного ритма и уровня МНО в терапевтическом диапазоне позволил стабилизировать состояние после рецидивирования ТЭЛА.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Фролова Э.Б., Камалов Г.М., Мингазутдинова Л.Ф., Михопарова О.Ю.,

The article presents the clinical case of patient suffering from paroxysmal form of ciliary arrhythmia with following tromboembolism of pulmonary artery segmental branches. The diagnosis of pulmonary tromboembolism has been verified by X-ray computed tomography. Control of heart rate and INR level at therapeutic range has allowed patients condition after pulmonary tromboembolism recurrence to be stabilized.

Текст научной работы на тему «Клинический случай мерцательной аритмии и тромбоэмболии легочной артерии»

яет на течение заболевания. Синдром Гудпасчера может протекать в виде хронического рецидивирующего процесса.

1. Васюкова, Г.А., Лосев А.В., Осокин С.В., Трофимов Н.Е. // Терапевтический архив.—1990.—№ 7.

2. Александрова, Д.Г., Клеменов А.В., Миронов Н.Н. // Пульмонология.—2003.—№ 1.

3. Калугин, В.А., ПрокопчукВ.С., Гащук В.В. // Терапевтический архив.— 1984.—№ 3.

4. Колпакова, Т.А., ШуцкаяЕ.И. // Проблемы туберкулеза.— 1990.—№ 8.

5. Конопко, Т.Ф. // Врачебное дело.—1986.—№ 5.

6. Лизунова, Л.Ю., Кишко А.С.,Шатрова К.М. // Врачебное дело. — 1988.—№ 4.

7. Мостовой, Ю.М., Пушкарь М.С., Щерьбанюк В.О. // Врачебное дело.—1984.—№ 4.

8. Давидович, И.М., Мартовицкая А.А. // Клиническая ме-дицина.—1988.—№ 10 г.

9. Окороков, А.Н. // Диагностика болезней внутренних органов.—2001.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Э.Б.Фролова, Г.М.Камалов, Л.Ф.Мингазутдинова, О.Ю.Михопарова

Клинический госпиталь № 1 МСЧ МВД по РТ, Казань, Россия Казанский государственный медицинский университет, Россия

Реферат. Представлен клинический случай пациента, страдающего пароксизмальной формой мерцательной аритмии с последующим развитием тромбоэмболии сегментарных ветвей легочной артерии. Диагноз тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) верифицирован с помощью рентгенокомпьютерной томографии; контроль частоты сердечного ритма и уровня МНО в терапевтическом диапазоне позволил стабилизировать состояние после рецидивирования ТЭЛА.

Ключевые слова: тромбоэмболия легочных артерий, венозный тромбоэмболизм, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия.

CLINICAL CASE OF ATRIAL FIBRILLATION AND PULMONARY EMBOLISM

E.B.Frolova, G.M.Kamalov, L.F.Mingazutdinova, O.Yu.Mikhoparova

Clinical Hospital of Medico-Sanitary Department

of Ministry of Internal Affairs of Republic of Tatarstan, Kazan, Russia

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Abstract. The article presents the clinical case of patient suffering from paroxysmal form of ciliary arrhythmia with following tromboembolism of pulmonary artery segmental branches. The diagnosis of pulmonary tromboembolism has been verified by X-ray computed tomography. Control of heart rate and INR level at therapeutic range has allowed patients condition after pulmonary tromboembolism recurrence to be stabilized.

Key words: pulmonary tromboembolism, venous tromboembolism, atrial fibrillation, ciliary arrhythmia.

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) является частой причиной заболеваемости и смертности в развитых странах, представляя серьезную проблему современного здравоохранения. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [1, 2, 9].

В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА [1, 9, 10].

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА — составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием — «венозный тромбоэмболизм» [3, 5].

Это интересно:  Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу: симптомы, лечение, стадии

Диагностика ТЭЛА — трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ИБС, ХСН, ХЗЛ) или является одним из осложнений онкологическихзаболеваний,травм,обширных хирургических вмешательств, а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнито-резонансная томография, осуществимы в единичных научно-медицинских центрах. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений.

Одним из заболеваний, приводящих к ТЭЛА, является мерцательная аритмия. Мерцательная аритмия (МА) — наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца. Наблюдается в 0,3—0,4% случаев в общей популяции взрослых людей и характеризуется полной дезорганизацией электрических процессов в миокарде предсердий. Мерцательная аритмия встречается у 2—5% госпитальных больных, среди лиц старше 60 лет — у 2—14%, а старше 75 лет — у 8—11%. Как правило, мужчины болеют в 1,5—3,4 раза

чаще женщин, заболевания сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводят к развитию МА в 4,1% случаев, а у людей такого же возраста без заболеваний сердца и сосудов МА выявляется только в

1,6% случаев. Риск общей смертности у пациентов с МА в 1,8 раза больше, чем у больных без нее, и у мужчин почти в 3 раза больше, чем у женщин [1, 2, 9].

Мерцательная аритмия в большинстве случаев не является жизнеугрожающей аритмией, но, тем не менее, больных с МА подстерегают определенные опасности. Прежде всего — это угроза образования тромбов в предсердиях и последующие тромбоэмболические осложнения в головном мозге, легких, почке, селезенке. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% [1, 6].

Представляем клинический случай — пациент с мерцательной аритмией и тромбоэмболией легочной артерией. Больной Б., 44 лет, находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении клинического госпиталя МСЧ МВД по РТ с 08.07.2008 г. по 14.08.2008 г.

Поступил с жалобами на боли в области сердца тянущего характера, давящие боли за грудиной, кашель с мокротой, окрашенной кровью. Боли в области сердца длятся несколько минут, купирует нитро-минтом. Одышка, ощущение нехватки воздуха, чувство страха, остановки сердца, не может находиться в горизонтальном положении из-за одышки.

С 2001 г. стал отмечать подъемы АД (170/100) с головной болью, покалыванием в области сердца, кратковременные, без четкой связи с физической нагрузкой. Наблюдался амбулаторно с диагнозом ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Суправентри-кулярная экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II стадии. Ангиопатия сетчатки.

С 2006 г. появились перебои в работе сердца, которые сопровождались слабостью,покалыванием в области сердца. На ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий со средней ЧСЖ 109 уд/мин. В конце мая 2007 г. был эпизод давящих интенсивных болей за грудиной, длительных, около 2 ч. В июне 2007 г. обратился в поликлинику МВД. На ЭхоКС (23.07.2008 г.) выявлены гипокинез апикально-бокового сегмента ЛЖ; митральная регургитация 3 степени; умеренная легочная гипертензия; ФВ 53%; гипертрофия левого желудочка; МЖП 1,4 см; ЗСЛЖ1,2 см.

В госпитале МВД выставлен диагноз ИБС. ПИКС (неуточненной давности), стенокардия напряжения I ФК. Нарушение ритма пароксизмальная форма фибрилляции предсердий,тахисистолия. Гипертоническая болезнь III стадии. ХСН 2А. III ФК.

В октябре 2007 г. в связи с ухудшением состояния (удушье, кашель, усиливающиеся в горизонтальном положении, влажные хрипы с обеих сторон при аускультации) вновь госпитализирован в госпиталь МВД. На ЭхоКС от 05.10.2007 г. выявлены дилатация левого предсердия, левого желудочка — ЛП 4,6 см; КДР 5,7 см; КСР 4,0 см; ФВ 57%; гипертрофия левого желудочка — МЖП 1,3 см; ТЗСЛЖ — 1,1 см; гипокинез нижней стенки в средней и апикальной части левого желудочка, косвенные признаки легочной гипертен-

зии. На ХМ-ЭКГ — фибрилляция предсердий, со средней ЧСС 96 уд/мин, частые суправентрикуляр-ные экстрасистолы, в ночное время паузы от 2016 до 2128 мс.

Выписан в удовлетворительном состоянии. Принимал р-блокаторы, ингибиторы АПФ, верошпирон, аспирин. Пароксизмы нарушения ритма повторялись 3—4 раза в месяц, часть пароксизмов сопровождалась слабостью, колющими болями в области сердца, инспираторной одышкой.

После переохлаждения с 03.07.2007 г. появились и стали нарастать кашель и одышка, боли в области сердца. Принимал колдрекс, без эффекта. 08.07.2008 г. в связи с невозможностью принятия горизонтального положения из-за одышки, вызвал скорую помощь. Госпитализирован в клинический госпиталь МВД с диагнозом: тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, ДН 2. Двусторонняя инфаркт-пневмония. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Гипер-холестеринемия. ИБС. ПИКС (2007). Нарушение ритма: постоянная форма фибрилляции предсердий. ХСН II, III ФК.

Проведены обследования 08.07.2008 г. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: усиление легочного рисунка застойного характера по всем полям, больше справа в прикорневой зоне, инфильтрация легочной ткани без четких контуров. Корни расширены, структура их снижена. Синусы свободные. Сердце значительно расширено в поперечнике; холестерин 5,2 ммоль/л; фибриноген В (++); А 3,8 г/л; протромбин 82%; АЧТВ 29 с; МНО 1,31 с; ПТВ 20 с; РФМК отрицательны. Анализ мокроты: ржавая, слизисто-гнойная, клейкая, лейкоциты в большом количестве; эритроциты 5—10 в поле зрения; эпителий 5—15 в поле зрения; бакте-рии+++; с — 74; э—1; л—25.

11.07.2008 г. проведена компьютерная томография органов грудной клетки: легочные поля правильной формы, полисегментарно с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних долях определяются облаковидные инфильтративные изменения, за исключением плащевых зон. В плевральных полостях с обеих сторон незначительный выпот. Крупные бронхи правильной формы, не деформированы, проходимость не нарушена. При в/в контрастировании в области разветвления легочных артерий определяются дефекты наполнения справа 20×11 мм, слева 19×10 мм (тромбоз?). Определяются единичные лимфоузлы средостения до 17 мм. Заключение: РКТ-данные говорят о тромбозе сегментарных ветвей легочной артерии с обеих сторон.

На ЭхоКС от 12.07.2008 г.: левое предсердие увеличено — 4,8 см; левый желудочек увеличен — КДР 6,2—7,2 см; КСР 5,5—5,2 см; фракция выброса снижена 37,6%; гипертрофия левого желудочка, ИММЛЖ — 194 г/м2; сократимость миокарда левого желудочка снижена; МЖП 1,4—1,5 см; толщина ЗСЛЖ

0,6 см (экскурсия 0,4 см); легочная гипертензия среднее давление легочной артерии 30 мм рт. ст.; гипокинез заднебокового сегмента в базальной и средней части левого желудочка.

02.08.2008 г. на ЭхоКС: гипокинез передне-перегородочного сегмента в базальной части левого желудочка. На ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий со средней ЧСЖ 133 уд/мин. Проводилась антикоа-

гулянтная терапия гепарином с переходом на варфа-рин, антиагрегантная терапия (аспирин), антибактериальная терапия (цефотаксим, сумамед).

На ХМ-ЭКГ на фоне постоянной фибрилляции предсердий со средней ЧСС 119 уд/мин зарегистрированы эпизоды желудочковй тахикардии. Контроль ЧСС осуществлялся метопрололом (100 мг/сут), ами-одароном (600 мг/сут с переходом на поддерживающую дозу 200 мг/сут).

В период подбора дозы варфарина (недельная доза 26,75 мг МНО 2,2) произошел рецидив тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии: усилился кашель, возобновилось кровохарканье, боли колющие в грудной клетке. Увеличена доза варфарина до 27,5 мг/нед, достигнуто МНО 2,93.

Состояние улучшилось: одышка и кашель уменьшились, кровохарканье не рецидивировало. На РКТ от 05.08.2008 г. положительная динамика в виде отсутствия инфильтративных изменений. Пациент для дальнейшей реабилитации переведен в санаторий.

1. Мерцательная аритмия — важнейший фактор риска системных тромбоэмболий.

2. Антикоагулянтная терапия или применение антагонистов витамина К является методом выбора в лечении и профилактики тромбоэмболических осложнений (ОНМК и системных эмболий при мерцательной аритмии).

3. Подбор дозы варфарина под тщательном контролем МНО в пределах 2,0—3,0 способствует достижению оптимальной антикоагуляции и уменьшению

риска повторных тромбоэмболий и дальнейшей стабилизации состояния больного.

4. РКТ является неоценимым методом диагностики тромбоэмболических нарушений, а также методом контроля эффективности антикоагулянтной терапии и предотвращения рецидивирования ТЭЛА.

1. Петровский, Б.В. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Б.В.Петровский, А.А.Бунятян.—М.: Медицина, 1980.

2. Савельев, В.С. Массивная эмболия легочных артерий / В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков.—М.: Медицина, 1990.

3. Покровский, А.В. Клиническая ангиология / А.В.Покров-ский.—М.: Медицина, 1979.

4. Савельев, В.С. Тромбоэмболия легочной артерии / В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко.—М.: Медицина, 1975

5. Котельников, М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) / М.В.Котельников.—М., 2002.

6. Макаров, О.В. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике / О.В.Макаров, Л.А.Озоли-ня, Т.В.Пархоменко, С.Б.Керчелаева // Рос. мед. журн.— 1998.—№ 1.—С.28—32.

7. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений».—М., 2000.—20 с.

8. Савельев, В.С. Тромбоэмболия легочных артерий / В.С.Савельев, Е.Г.Яблоков, А.И.Кириенко.—М.: Медицина, 1979.—264 с.

Мерцательная аритмия – жизнь без лекарств

Мерцательная аритмия один из самых распространенных видов нарушений ритма сердца. При мерцательной аритмии предсердия не сокращаются, а хоатически мерцают, желудочки работают нерегулярно, что в значительной степени снижает эффективность сокращений сердца. Пациенты чувствуют перебои в работе сердца одышку, слабость и головокружение.

Но мерцательная аритмия таит в себе и другую угрозу. Когда предсердия перестают активно сокращаться, кровь в них заставиается, сгущается, что может привести к образованию тромбов в так называемых ушках предсердий (замкнутых пространствах). Тромб или его часть из ушка может отделиться, попадая в левый желудочек и оттуда разноситься в любой сосудистый бассейн — от головного мозга до пальцев ног, вызывая закупорку — эмболию артерии малого и большого калибра. Эмболия артерии перекрывает кровоток. Если это артерия головного мозга, то происходит инсульт, если артерия сердца — инфаркт, а эмболия артерий нижних конечностей может привести к гангрене ноги.

ПОЭТОМУ ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ НЕ МЕНЕЕ ВАЖНАЯ ЗАДАЧА, ЧЕМ ЛЕЧЕНИЕ САМОЙ АРИТМИИ. С этой целью во всем мире применяются препараты для снижения свертывания крови — т.н. антикоагулянты. Самые известные из них это производные Кумадина, в частности Варфарин. Прием Варфарина понижает уровень протромбина крови — белка-предвестника тромбина. В многочисленных наблюдениях показано, что прием Варфарина в адекватной дозе снижает риск развития инсульта и других катастрофических осложнений мерцательной аритмии в 7-10 раз. Но Варфарин обоюдоострое оружие. Снижая риск тромбоза, он одновременно повышает риск кровотечений, нередко жизнеопасных. Но самое трудное при лечении Варфарином — подобрать и сохранять адекватную дозу препарата. Для данного лекарства нет общепринятых схем, у каждого человека она строго индивидуальна. Систематический лабораторный контроль уровня протромбина необходим для эффективного действия препарата. Но в этом и главная сложность. Препарат легко передозировать, увеличивая риск кровотечения, также легко и потерять его лечебную дозу, тем самым увеличивая риск тромбоза. Кроме того, у части больных отмечается непереносимость препарата, а некоторые, например, престарелые или тяжелобольные, не могут адекватно контролировать дозу.

Это интересно:  Первичная и вторичная гипертония: причины, симптомы, лечение и помощь

Проблема есть, но оказалось, что ее можно решить!

Закрытие ушка левого предсердия, т.е. ликвидация очага тромбоза, стала возможна без хирургического вмешательства. Кардиохирурги давно применяют ушивание ушка левого предсердия у больных с мерцательной аритмией при проведении операции на открытом сердце. Закрытие — изолирование «потаенных уголков» в сердце приводит к значительному снижению риска тробообразования и эмболии.

Со своей стороны, эндоваскулярые хирурги уже 20 лет практикуют операции через прокол для устранения патологических сообщений между камерами сердца. Логическим продолжением этого направления явилось применение подобных «затычек» для заполнения ушка предсердия, а на следующем этапе появились специальные устройства, надежно фиксирующиеся в области ушка (Рис.1). Как показала практика, эти устройства хорошо изолируют полость ушка от остального предсердия и предотвращают тромбоз.

Как все это делается?

На первом этапе необходима точная диагностика, уточнение анатомических вариантов строения предсердия с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. После этого проводится сама процедура. С применение местного обезболивания делают прокол бедренной вены, в полость правого предсердия ввозят гибкий катетер, а из него проходят в левое предсердие. Нередко между предсердиями есть незаращенное после рождение открытое окно, через который катетер легко попадает в левое предсердие. Если сообщения нет, то его выполнив катетером прокол в перегородке между предсердиями проникают в полость левого предсердия. Кончик катетера устанавливают в ушке и через катетер выталкивают устройство для закрытия его полости (Рис.2).

Контроль положения катетера и закрывающего устройства проводят рентгеном и ультразвуком. На этом операция заканчивается (примерно за 1 час), больного на следующие сутки отпускают домой. Несколько недель после этого он принимает препараты против свертывания крови. Вот, пожалуй, и все.

Возникает закономерный вопрос: а нет ли риска миграции устройства, как оно фиксируется. Практически во всех устройствах подобного рода предусмотрены небольшие крючки для надежной фиксации его к стенкам предсердия (Рис.3). Если диаметр устройства правильно подобран, то фиксация абсолютно надежная.

Что же происходит с устройством со временем? Как показывают наблюдения, спустя несколько недель поверхность «пробки» со стороны предсердия становиться совершенно гладкой, т.к. покрывается тонким слоем клеток, выстилающих внутреннюю поверхность предсердия. Полость ушка, своеобразная каверна, изолирована от кровотока, тромбы не образуются, эмболов не будет. УГРОЗЫ ИНСУЛЬТА ПРАКТИЧЕСКИ НЕТ. Не менее важно и то, что лекарства для профилактики тромбоза не нужны. Это маленькое чудо современной кардиологии.

Тромбоэмболия при мерцательной аритмии: лечения

При лечении различных аритмий, прежде всего проводится возобновление синусового ритма, что сопряжено с риском образования тромбов. Мерцательная аритмия и тромбоэмболия неразрывно связаны. Частые вибрации предсердий провоцируют мозговой инсульт, а оторвавшийся тромб может стать причиной внезапной смерти. Поэтому у людей с тяжелыми формами заболевания купирование пароксизма должно проводиться на фоне приема антикоагулянтов.

Вероятность тромбоэмболии при МА увеличивается почти в 7 раз, а при ревматической патологии митрального клапана в 17 раз.

Тромбоэмболия рассматривается медиками не как отдельное заболевание, а как следствие патологических процессов, в результате которых в артериальных или венозных просветах образуются тромбы. Внутрисердечный тромбоз возникает на фоне застоя крови при сердечной недостаточности, пороках сердца, инфаркте миокарда и мерцательной аритмии. Самой распространенной причиной развития тромбоэмболии является тромбоз ушка левого предсердия. Трепетание предсердий служит причиной расширения левого предсердия и нарушения его сократительной функции. Снижение сократительной способности миокарда приводит к замедлению кровотока и развитию тромбоэмболии.

Тромбоэмболия как осложнение мерцательной аритмии

Различные нарушения частоты сердечного ритма появляются на фоне других патологий. При этом и сама аритмия может стать причиной образования новых нарушений. Чаще всего к осложнениям приводит фибрилляция предсердий. Каждый 6-й инсульт у больных мерцательной аритмией случается по причине того, что тромбы проникают в системный (большой) круг кровообращения и церебральные сосуды, провоцируя тромбоэмболию внутренних органов. Чаще тромбоэмболические осложнения возникают у пожилых людей, у больных сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, гипертонией.

Тактика лечения аритмии

Лечение аритмии можно проводить дома под присмотром врача.

При первичном подозрении на мерцательную аритмию больной госпитализируется для детальной диагностики состояния. Повторяющаяся аритмия госпитализации, как правило, не требует. Больной принимает назначенное доктором лечение дома. При этом важно проводить постоянный мониторинг частоты желудочковых сокращений, сердечного ритма и артериального давления. При возникновении приступа очень важно купировать его на протяжении 48 часов, так как более продолжительный приступ увеличивает риск тромбообразования.

Мерцательная аритмия в хронической форме требует длительного приема противоаритмических препаратов, восстанавливающих синусовый ритм. При восстановлении синусового ритма наиболее важно выбрать такую тактику лечения, чтобы надолго удержать его в норме. Но основное лечение направлено на устранение патологии, которая привела к нарушению сердечного ритма. Если приступы продолжаются, то может быть назначена радиочастотная изоляция легочных вен. Это инвазивная методика, в процессе которой источник возбуждения в легочных венах обособляется от предсердий. Эффективность этого метода составляет более 50%. В сложных проводят РЧА сердца или имплантация электростимулятора.

Профилактика развития тромбоэмболии

При мерцательной аритмии наряду с антиаритмическими лекарствами назначаются разжижающие кровь препараты, которые бывают двух видов:

  • Антикоагулянты. Снижают активность системы свертывания крови. Прием этих препаратов увеличивает продолжительность времени, которое требуется для свертывания крови.
  • Антиагреганты. Снижают способность тромбоцитов склеиваться, что снижает риск образования тромбов.

Некоторым пациентам эти препараты назначаются пожизненно. Таким людям необходимо регулярно сдавать анализ крови для проверки времени свертываемости. Из-за риска кровотечений нужно избегать травм. Лучше отказаться от активных видов спорта и опасных видов деятельности. О сильных падениях и ушибах нужно сообщать лечащему врачу. При назначении лечения другими специалистами, больной должен предупредить о приеме разжижающих кровь препаратов. Особенного внимания требует любое хирургическое вмешательство.

Для предотвращения загустения крови нужно придерживаться определенной диеты: исключить из рациона жирные, жареные, соленые и копченые блюда; увеличить количество овощей, фруктов и потребляемой в день жидкости. С осторожностью нужно принимать пищевые добавки и лечебные травы, имеющие свойство разжижать кровь. Принимать те или иные продукты можно только после консультации с врачом.

Мерцательная аритмия. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Что такое мерцательная аритмия

Кофе и риск фибрилляции предсердий

Кофе и риск фибрилляции предсердий. Опубликованы новые данны.

На видео-анимации показана суть происходящего в сердце при развитии мерцательной аритмии

Факторы риска и причины мерцательной аритмии

Артериальная гипертензия. Просто о сложном.

Артериальная гипертензия (гипертония), диагностика, факторы .

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Симптомы, лечение, профилактика.

Симптомы ХСН. Заболевания, приводящие к развитию хроническ.

Сахарный диабет 2 типа. Общие сведения.

Определение. О глюкозе и инсулине. Основные типы сахарного.

Осложнения мерцательной аритмии

Алкоголь, как фактор риска инсульта при фибрилляции предсердий

Как показало новое исследование, госпитализация в связи со с.

  • Хроническая сердечная недостаточность
  • Тромбоэмболии
  • Инсульт: примерно каждый пятый-шестой инсульт (или до 20% от всех инсультов) возникает вследствие патологического состояния сердца.
  • Внезапная смерть
  • Другие виды аритмий, в том числе и жизнеугрожающих

Формы мерцательной аритмии

Классификация по длительности существования мерцательной аритмии

  • Впервые выявленная мерцательная аритмия
  • Пароксизмальная мерцательная аритмия приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм
  • Персистирующая форма приступ длится более 7 дней
  • Длительно существующая приступ длится до 1 года
  • Постоянная длительно сохраняющаяся фибрилляция предсердий (например, более 1 года), при которой кардиоверсия была неэффективна или не проводилась

Так же классифицируют мерцательную аритмию по частоте желудочковых сокращений:

  • Нормоформа (нормосистолическая форма) – число желудочковых сокращений от 60 до 100 в минуту
  • Тахиформа (тахисистолическая форма) – число желудочковых сокращений более 100 в минуту
  • Брадиформа (брадисистолическая форма) – число желудочковых сокращений менее 60 в минуту

Заболеваемость фибрилляцией предсердий в зависимости от трудовой нагрузки

По данным анализа восьми европейских обсервационных когорт, .

По влиянию на качество жизни

Симптомы мерцательной аритмии

  • собственно аритмия, когда пациент ощущает неравномерное сердцебиение
  • учащенное сердцебиение, одышка (часто связанная с физической нагрузкой),
  • перебои в работе сердца
  • быстрая утомляемость и/или плохая переносимость физической нагрузки
  • головокружения
  • возможны обмороки и потери сознания

Диагностика мерцательной аритмии

При длительно существующей мерцательной аритмии или обращении в момент приступа – достаточно зарегистрировать ЭКГ и подтвердить наличие данного вида аритмии.

Омега-3 не предотвращает рецидивирование фибрилляции предсердий

В выпуске журнала Journal of the American College of Cardi.

Лечение мерцательной аритмии

  • Немедленная кардиоверсия (восстановления нормального синусного ритма) электрическая или медикаментозная
  • Кардиоверсия после двухнедельной антикоагуляционной подготовки
  • Отказ от восстановления синусного ритма, контроль частоты желудочковых сокращений, профилактика осложнений фибрилляции предсердий
  • Лечение основного заболевания, являющегося причиной фибрилляции предсердий, восстановление ритма после компенсации основного заболевания.
  • Профилактика приступов (пароксизмов) мерцательной аритмии (если мерцательная аритмия носит пароксизмальный характер)
  • Контроль частоты желудочковых сокращений, если мерцательная аритмия имеет постоянную или длительно существующую форму. Цель – достижение нормосистолической формы мерцательной аритмии.
  • Профилактика осложнений мерцательной аритмии, в том числе — профилактика тромбозов и тромбоэмболий
  • Лечение основного заболевания, вызвавшего развитие мерцательной аритмии (если таковое имеется)
  • Лечение заболеваний, ухудшающих течение и прогноз при мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия. Восстанавливать или не восстанавливать синусный ритм

О показаниях и важности антикоагулянтной терапии

Варфарин – яд спасающий жизнь

Варфарин, когда то использовавшийся как крысиный яд, спасает.

Однако лечение варфарином значительно увеличивает риск кровотечений и требует регулярного контроля МНО. Многочисленные исследования позволили выявить, когда лечение варфарином показана и когда от нее можно воздержаться. Рассчитать необходимость назначения варфарина позволяет короткий тест:

  • Наличие хронической сердечной недостаточности или систолической дисфункции левого желудочка – 1 балл
  • Наличие артериальной гипертензии – 1 балл
  • Возраст более 75 лет – 2 балла
  • Сахарный диабет – 1 балл
  • Инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия в анамнезе – 2 балла
  • Заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты – 1 балл
  • Возраст 64-75 лет – 1 балл
  • Женский пол – 1 балл

Варфарин и хирургические вмешательства

То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоров.

Статья написана по материалам сайтов: medi.ru, cyberleninka.ru, www.celt.ru, 03-med.info, medspecial.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector