Обморок при аритмии: диагностика заболевания, лечение

Одной из наиболее частых причин кардиогенных синкопальных состояний (внезапной, кратковременной потери сознания, сопровождающейся падением мышечного тонуса и связанной с нарушениями работы сердца) являются аритмические обмороки. Они возникают во время эпизодов выраженной брадикардии, реже — желудочковой или наджелудочковой тахикардии (увеличения ЧСС – частоты сердечных сокращений). Как правило, острые нарушения сердечного ритма или проводимости связаны с приемом лекарственных препаратов.

Особенности аритмогенных обмороков

Степень изменения гемодинамики и, следовательно, вероятность обморока зависят от частоты сердечных сокращений, вида аритмии и фона ее развития. Так, при расстройствах системного или регионарного кровообращения чаще возникают синкопальные состояния. Отличительная особенность аритмического обморока – внезапное развитие при отсутствии предобморочного состояния. Сам эпизод потери сознания может сопровождаться выраженной тахи- или брадикардией (снижением ЧСС), снижением АД (артериального давления), цианозом (синюшностью кожи). Послеобморочное состояние обычно связано с цианозом, ощущением перебоев в работе сердца, общей слабостью.

При тахикардии/тахиаритмии

Причиной обморока также могут становиться эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции (разрозненных сокращений) желудочков. Они приводят к синкопальным состояниям при заболевании сердца в 40 % случаев [Fogoros R. N., 1995]. Такие аритмии, как правило, связаны с тяжелыми расстройствами кровообращения (при фибрилляции желудочков оно полностью прекращается), обусловленными повышением ЧСС до 220 ударов в 1 минуту и нарушением их последовательности. Обычно желудочковые тахикардии и тахиаритмии развиваются у пациентов, в анамнезе которых имелись следующие состояния/заболевания:

  • острый инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы);
  • дилатационная кардиомиопатия (растяжение полостей сердца);
  • аритмогенная дисплазия (генетический дефект) правого желудочка;
  • порок сердца (дефект структуры сердца и/или его сосудов);
  • врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q-T (увеличение продолжительности этого отрезка электрокардиограммы).

Пациенты с синкопальными состояниями, обусловленными желудочковыми тахиаритмиями, имеют особенно высокий риск развития внезапной смерти!

При суправентрикулярных тахиаритмиях обморок возникает лишь при очень высокой ЧСС, что обычно наблюдается при пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW.

При брадикардии

Обморочные состояния могут развиваться при остром и значительном (менее 35 ударов в 1 минуту) снижении ЧСС, а также в случае асистолии (прекращении деятельности сердца), длящейся более 5 секунд. Как правило, подобные состояния наблюдаются у пациентов с острой СА- или АВ-блокадой либо внезапной остановкой синусового узла (водителя ритма сердца). В более редких случаях обморок при брадикардии может быть спровоцирован частыми блокированными наджелудочковыми экстрасистолами (внеочередными сокращениями сердца).

Особенности диагностики

Основой диагностики обморочных состояний является тщательный сбор анамнеза. Большое значение имеют возраст, в котором появились впервые симптомы, наличие у пациента ИБС (ишемической болезни сердца), сердечной недостаточности, ощущений сердцебиения/перебоев, переносимость физических нагрузок, а также лекарственные препараты, которые принимает больной (особенно антиаритмические средства и сердечные гликозиды). В диагностических целях проводится тщательный анализ ЭКГ, в процессе которого обращается внимание на эпизоды нарушения ритма. Большое значение имеет суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру). Информативными также являются нагрузочные тесты. Если на фоне клинических данных о возможной связи обмороков и аритмии результаты оказываются отрицательными, проводится электрофизиологическое исследование.

Сердечные обмороки

Аритмогенныйобморок. Самым частым вариантом сердечного обмо­рока является аритмогенный обморок, при котором резкое снижение сер­дечного выброса и мозговая гипоксия являются следствием нарушения рит­ма сердца. О связи между нарушением ритма и потерей сознания известно оченьдавно. Ещев 1769г. Morgagni описал двух больных, у которых приступ потери сознания наступал после исчезновения пульса. А после того, как вна­чале Adams (1827), а затем Stokes (1846) описали пациентов, теряющих соз­нание на фоне брадикардии, термин приступ Морганьи -Эдамса -Стокса (МЭС)» прочно вошел в медицинскую литературу и в настоящее время ис­пользуется как синоним аритмогенного обморока. Причем, если вначале считалось, что самой частой их причиной является брадикардия, то с вне­дрением в клиническую практику методов непрерывного длительного мо -ниторирования ЭКГ стало ясно, что обморочные состояния чаще вызы­ваются желудочковыми тахиаритмиями.

■ В норме желудочки сокращаются от верхушки к основанию и как

Никогда не вызывает обморока синусовая тахикардия, при которой час­тота ритма в покое обычно не превышает 130 в минуту.

Брадиаритмии вызывают снижение сердечного выброса и обморок вследствие резкого замедления сердечного ритма (обычно менее 30 в минуту). При этом ударный объем может даже повышаться за счет увели­чения наполнения желудочков при удлинении диастолы. Однако общее количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту за минуту (минутный объем), резко падает. А именно этот параметр наиболее важен для под­держания АД.

Среди брадиаритмии приступы Морганьи -Эдамса -Стокса чаще всего

вызывает полная атриовентрикулярная блокада. Могут они наблюдаться и при далеко зашедшей атриовентрикулярной блокаде II степени (2:1, 3:1 и т.д.).

Экстрасистолия, даже частая, как правило, обмороков не вызывает. Исключение составляют так называемые блокированные предсердные экстрасистолы, когда экстрасистолический импульс блокируется в атрио -вентрикулярном узле, и возбуждения желудочков, а следовательно, и их сокращения не происходит. Мы наблюдали несколько больных, у которых обмороки возникали в то время, когда на ЭКГ регистрировались блокиро­ванные экстрасистолы по типу бигемении, и реальная частота желудочко­вых сокращений становилась около 30 в минуту. Необходимо помнить об этой возможности, так как можно легко ошибиться. Если в момент обморо­ка врач посчитает пульс, то можно связать потерю сознания с истинной брадиаритмией, тем более, что блокированные экстрасистолы часто воз­никают на фоне исходно нарушенной предсердно -желудочковой проводи­мости. Правильный диагноз может быть поставлен при помощи монитори -рованияЭКГ.

Клиническое значение аритмогенных обмороков обусловлено прежде всего их, как правило, крайне неблагоприятным прогнозом. Особенно плох прогноз, когда аритмии не спровоцированы какой -либо острой сердечной катастрофой, так как в этом случае аритмии обычно рецидивируют, а каж­дый приступ, если аритмия затянется всего на несколько минут, может кон­читься смертью пациента. Так, показано, что после приступа потери соз­нания, обусловленного желудочковой тахиаритмией вне острого периода инфаркта миокарда, смертность в течение года от рецидива аритмии со­ставляет около 25%, но может быть уменьшена при адекватной терапии. Резко ухудшает прогноз и появление обмороков на фоне атриовентрику­лярной блокады: после появления обмороков больной обычно живет не более двухлет, если не установлен кардиостимулятор. Не так, видимо, опас­ны обмороки вследствие синдрома слабости синусового узла, так какспе -циальные статистические исследования показали, что такие обмороки су-

щественно не влияют на длительность жизни пациентов («пугают, но не убивают «). Тем не менее и в этой ситуации обморочные состояния являют­ся прямым показанием к кардиостимуляции. Прогностическое значение обмороков, вызванных блокированными экстрасистолами, не установлено.

Таким образом, диагноз аритмогенного обморока имеет огромное кли­ническое значение и должен быть исключен у всякого пациента с присту­пами потери сознания. Это, однако, не всегда просто. Аритмии чаще всего носят преходящий характер и в большинстве случаев либо полностью от­сутствуют при снятии ЭКГ в межприступный период, либо же фиксируют­ся только незначительные аритмии, например, единичные экстрасистолы, которые хоть и усиливают подозрение об аритмогенной природе обморо­ков, но не решают проблему окончательно. Во время же обморока, дляще­гося секунды, застать пациента в этом состоянии, имея наготове электро­кардиограф, удается очень редко. В связи с этим огромное значение приобретает метод холтеровского непрерывного суточного мониториро -вания, позволяющий регистрировать ЭКГ в течение 24 часов, а при необходимости и несколько суток подряд.

Клиническая картина аритмогенных обмороков, к сожалению, не обла­дает какими -либо строго специфическими чертами. Тем не менее, следу­ет иметь в виду следующее.

Это интересно:  Аритмия при стрессе: симптомы, особенности лечения

■ Аритмогенный обморок может возникнуть при любом положении тела больного, в том числе сидя или лежа. Это отличает его от большин­ства других обморочных состояний.

■ Иногда, ксожалению редко, аритмоген ному обмороку предшеству­ет ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца.

■ После восстановления ритма больной сразу чувствует себя доста­точно хорошо. Отсутствует сонливость.

■ В подавляющем большинстве случаев имеется достаточно тяжелое органическое поражение миокарда желудочков с их гипертрофией, дилятацией и, нередко, признаками недостаточности кровообраще­ния. Может регистрироваться синдром удлинения QT интервала.

Все эти признаки важны, и в дальнейшем мы будем опираться на них при проведении дифференциального диагноза с приступами потери соз­нания другого генеза. Однако твердо верифицировать диагноз можно лишь в тех случаях, когда во время обморока соответствующая аритмия зареги­стрирована на ЭКГ. Обычно это удается сделатьпри повторении обморока во время холтеровского мониторирования. На это можно рассчитывать, ко­гда приступы достаточно частые. Но даже если во время мониторирования

обморока не будет, результаты исследования все равно могут быть очень ценными. Например, если будут зарегистрированы короткие пробежки желудочковой тахикардии или хотя бы частая, особенно политопная,экст -расистолия, то наши подозрения нааритмогенную природу обморока зна­чительно возрастут.

Для верификации причин редких приступов потери сознания может быть использовано электрофизиологическое исследование, но доказательность его меньше, а сложность и опасность при проведении больше, чем при холтеровском мониторировании (см. главу 11).

Учитывая очень серьезное прогностическое значение аритмогенных обмороков, их необходимо исключать в первую очередь. При малейшем подозрении необходимо провести хотя бы холтеровское мониторирование ЭКГ и при подтверждении диагноза —сразу начинать активную противо -аритмическую терапию.

Обморокивследствиемеханическогопрепятствиясердечно­мувыбросупоявляются при остро возникшей массивной обструкции току крови, например при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии. В других случаях хронически существующее препятствие кровотоку не ме­шает удовлетворительному кровоснабжению мозга в покое, но препятст­вует адекватному увеличению выброса при физической нагрузке, что и про­воцирует обычно обморочные состояния.

Классическим примером является стеноз аортального клапана. Об­мороки при этом заболевании возникают, как правило, при нагрузке, когда в работающих мышцах в ответ на накопление недоокисленных продуктов происходит вазодилятация, и общее периферическое сопротивление сни­жается. Соответственно снижается АД. В норме снижение АД вызывает активацию барорецепторов, выброс катехоламинов и увеличение сердеч­ного выброса. Однако при выраженном аортальном стенозе сердечный выброс фиксирован механическим препятствием и существенно увеличи­ваться не может. Результатом будет резкое падение АД и обморок *.

При аортальном стенозе обмороки являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком. После их появления больные, как правило, больше трех лет не живут. Поэтому появление обмороков является абсо­лютным показанием кхирургическому лечению.

Установить, что у данного пациента причиной обморочных состояний является аортальный стеноз, обычно несложно. Ключами к диагнозу явля­ются:

■ связь обмороков с физической нагрузкой,

■ объективные признаки аортального стеноза (резкая гипертрофия ле­вого желудочка, грубый систолический шум с дрожанием над аор­той и т.д.) —обычно они резко выражены, так как обмороки харак­терны для поздней стадии развития заболевания.

Сходным образом возникают обмороки и при идиопатическомгипер­трофическом субаортальном стенозе (ИГСС). Дополнительным факто­ром, способствующим их возникновению при физической нагрузке, в этом случае является то, что усиление сократимости миокарда увеличивает ди­намическую обструкцию аортального устья, и сердечный выброс не только не растет, но может парадоксально снижаться. При ИГСС обмороки не яв­ляются таким грозным симптомом, как при аортальном стенозе. Описаны больные, страдавшие синкопальным и состояниями в течение многих лет без существенного ухудшения состояния. Связь обморока с ИГСС устанав­ливается по тем же принципам, что и при аортальном стенозе: на основа­нии их связи с физической нагрузкой и характерных физикальных призна­ков с последующей эхокардиографической верификацией диагноза.

Также, каки при аортальном стенозе, нужнопомнить, что желудочковые тахикардии не редкость при ИГСС, и необходимо исключить аритмогенный характер обмороков с помощьюхолтеровского мониторирования ЭКГ.

Механизм возникновения обмороков при стенозе легочной арте­рии точно такой же, как и при аортальном стенозе. Но встречаются они гораздо реже из -за меньшей распространенности этого порока. Обморо­ки осложняют течение поздних стадий заболевания, когда налицо выра­женные объективные признаки стеноза легочной артерии —как физикаль -ные (грубый систолический шум во II межреберье слева от грудины, гипер­трофия правого желудочка), так и инструментальные, что, наряду с зави­симостью обмороков от физической нагрузки, позволяет поставить правильный диагноз. Как и в случае аортального стеноза, появление об­мороков является показанием для оперативного лечения.

Фиксированный сердечный выброс может бытьпричиной синкопальных

состояний и при первичной легочной гипертензии. Диагноз и в этом случае ставится с учетом клинической картины в целом (обмороки и одышка возникают при физической нагрузке у молодыхженщин на фоне выражен­ной гипертрофии правого желудочка, развившейся без каких -либо явных причин).

При тромбоэмболии легочной артерии обморок возникает, как пра­вило, в случае достаточно массивной закупорки сосудистого русла и про­гностически неблагоприятен. В отличие от вышеописанных ситуаций, он не связан с физической нагрузкой. О подобном генезе обморока надо ду­мать во всех случаях неясных обморочных состояний и тщательно искать другие симптомы, указывающие на возможность эмболии сосудов малого круга (признаки перегрузки правых отделов сердца, инфарктная пневмо­ния). Необходимо помнить, что, как и при аритмии, потеря сознания при тромбоэмболии легочной артерии может происходить в положении лежа.

Эмболия сосудов малого круга как причина обморока —один из самых сложных диагнозов, которые не всегда можно доказать, но возможность которого в неясных случаях всегда следует иметь в виду. В сомнительных случаях целесообразно провести сцинтиграфическое исследование ле­гочного кровотока и вентиляции.

Обмороки, обусловленные подвижной миксомой предсердия или об­разовавшимся в его полости шаровидным тромбом, в клинической прак­тике наблюдаются редко, но зачастую дают яркую клиническую картину. Наиболее патогномоничным симптомом является связь обморока с пово­ротами туловища. Обычно у пациента бывает какое -то определенное по­ложение, когда миксома или тромб закрывают атриовентрикулярное от­верстие, прекращая тем самым поступление крови в желудочек. В меж -приступный период может выслушиваться диастол и чес кий шум, как при открытии митрального клапана, однако в отличие от ревматического поро­ка отсутствует щелчок открытия клапана. Эхокардиография позволяет надежно подтвердить или опровергнуть диагноз.

Обмороки при заболеваниях сердца

Кардиогенные обмороки встречаются реже нейрогенных, возникают при заболеваниях сердца и магистральных сосудов, обычно в выраженной их стадии, либо при развитии внезапных тяжелых осложнений сердечно-сосудистого заболевания, сопряжены с повышенным риском внезапной смерти. Их непосредственной причиной является недостаточность сердечного выброса, но вызывающие причины различны и могут быть объединены в две группы:

  1. обструктивные процессы в левой половине сердца и
  2. аритмии.

Обмороки при обструктивных процессах

Обмороки при обструктивных процессах в сердце и магистральных артериях встречаются редко, их проявлению предшествует длительный анамнез сердечного заболевания. Возникновению обморока способствуют физическая нагрузка или ее прекращение, прием вазодилататоров и диуретиков, вертикальное положение тела. Реже обструкция кровотоку возникает внезапно — при тромбоэмболии легочной артерии, тампонаде сердца, шаровидном тромбе левого предсердия, когда синкопе сочетается с другими симптомами тяжелого заболевания.

Классическим примером обмороков при обструктивных процессах служит синкопе при стенозе аорты. По мере усиления стеноза сердце утрачивает возможность увеличивать сердечный выброс. При переходе в вертикальное положение и физической нагрузке недостаточность сердечного выброса приводит к резкому падению АД и синкопальному состоянию.

Фиксированный сердечный выброс, несмотря на физическую нагрузку, наблюдается также при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе и стенозе легочной артерии. При гипертрофической кардиомиопатии без обструкции обмороки возникают не в момент нагрузки, а при ее прекращении.

При миксоме предсердия обморочные состояния провоцируются воздействием ортостатического фактора. В указанных случаях они сочетаются с цианозом, одышкой, стенокардией.

Это интересно:  Давление из-за щитовидной железы: взаимосвязь, признаки, лечение

Обмороки при аритмиях

Брадиаритмия

Брадиаритмия приводит к синкопальным состояниям при внезапном урежении ЧСС ниже 20 в минуту или проявлении асистолии более 5-10 с. Столь тяжелые брадиаритмии возникают при атриовентрикулярной блокаде II-III степени, сопровождающейся обмороками (приступами Морганьи-Адамса-Стокса). Больной внезапно теряет сознание, падает, развивается резкая бледность, которая сменяется гиперемией, приступ может сопровождаться судорогами.

Другой причиной тяжелой брадикардии является синдром слабости синусового узла, при котором периодически возникает резкая брадикардия с периодами асистолии. Он диагностируется при мониторировании ЭКГ в течение суток, если регистрируется брадикардия (менее 50 в минуту в дневное и менее 30 в минуту в ночное время) и отсутствие зубцов на ЭКГ — асистолия 2 с и более. Однако синкопальное состояние возникает, когда ЧСС снижается до 20 в минуту, а асистолия продолжается 10 с.

Брадиаритмические обмороки, как правило, не являются причиной внезапной смерти.

Тахиаритмия

Тахиаритмии приводят к обморокам, если возникают внезапно и ЧСС превышает 200 в минуту. Это может наблюдаться при любой значительной тахикардии, но чаще встречается при желудочковых тахиаритмиях у больных с тяжелыми заболеваниями сердца. Желудочковая тахикардия с переходом в фибрилляцию — нередкая причина внезапной смерти.

Особой формой является желудочковая тахиаритмия типа «пируэт» или «пляска точек», при которой на ЭКГ регистрируются изменения полярности и амплитуды желудочковых комплексов, а в межприступном периоде — удлинение интервала Q-Т. Это может быть вызвано разными причинами, но часто обусловлено приемом антиаритмических препаратов, особенно хинидина (хинидиновые обмороки).

«Обмороки при заболеваниях сердца» и другие статьи из раздела Заболевания, связанные с нервной системой

Причины, симптомы кардиогенного обморока, актуальные вопросы диагностических и лечебных мероприятий

Кардиогенный обморок (синкопе) – это временная потеря сознания, вызванная различными патологиями сердечно-сосудистой системы. Максимальное количество обмороков зарегистрировано у пациентов в 15-летнем возрасте. Чаше обморочные состояния вызваны аритмиями во время пубертата (подросткового возраста). Распространенность синкопе у детей составляет 15-20%.

Причиной кардиогенного обморока служит внезапное уменьшение сердечного выброса

Обморочные состояния у пожилых пациентов регистрируются в возврате 65 лет. У пожилых пациентов синкопе может возникать по причине болезней сердца или других патологий. Выявить истинную причину в пожилом возрасте очень сложно, так как у таких больных имеется большое количество сопутствующих заболеваний. Синкопальные состояния кардиального генеза занимают 5% всех диагностируемых обмороков. Не кардиогенные синкопе выявляются намного чаще.

Причины кардиогенных синкопальных состояний

Кардиогенный обморок – что такое? Обморок кардиогенный – это потеря сознания, которую провоцируют патологии сердца. Обмороки кардиального генеза (происхождения) могут быть вызваны аритмиями или органическими поражениями сердца и сосудов.

Актуальность обмороков кардиального генеза довольно высока для врачей, так как статистические данные подтверждают повышение смертности от синкопе (24%). Не кардиогенные обморочные состояния приводят к летальному исходу только в 3% случаев.

По МКБ-10 синкопе имеют код R55. Почему возникает сердечный обморок?

Разновидности кардиогенных синкопальных состояний:

  • Аритмогенные (11-14% всех кардиогенных синкопе).
  • Структурные (4-5 % всех сердечных обмороков).

Причины кардиогенного обморока

плохое атриовентикулярное проведение;

болезни, передающиеся по наследству (синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада);

плохая работа кардиостимулятора;

лекарственные нарушения ритма.

ишемическое повреждение ткани сердца (инфаркт, стенокардия);

кардиомиопатия, вызванная обструкцией;

эмболия, гипертензия в легких.

Клинические проявления синкопе при различных видах патологий сердца

Какие признаки кардиогенного обморока возможны у больных? Любое синкопальное состояние, в том числе и кардиогенного генеза, состоит из 3 фаз: предобморок, время обморока, послеобморочное состояние. Обычно предобморок характеризуется дурнотой, потемнением в глазах, появлением звона в ушах, головокружение, сильная слабость, усиленное потоотделение, бледность кожных покровов. При сердечном синкопе предобморок выражен слабо. Накануне предобморочного состояния у больных возможны боли в сердце, аритмии. При некоторых патологиях приступ наступает внезапно без предвестников.

Сам обморок проявляется бессознательным состоянием, слабостью мышц, слабым дыханием. Иногда у пациентов наблюдается непроизвольное мочеиспускание. В послеобморочной стадии к больному полностью приходит сознание без оглушенности. При сердечном синкопе возможно отсутствие послеобморочного состояния по причине смерти больного (внезапная остановка сердца).

Общие особенности симптоматики обморочных состояний для кардиологических больных:

  1. Начало обморока не типично вазовагальному (стрессовому).
  2. Потеря сознания возможна даже в покое.
  3. Продолжительность обморочного состояния составляет несколько минут и более.
  4. Предшественниками потери сознания являются одышка, кардиалгии, сердцебиение.
  5. Синкопальное состояние возникает во время, после физической активности, плавании.
  6. Возможно развитие клонических судорожных состояний.
  7. Продолжительная потеря сознания провоцирует неврологические нарушения.
  8. Необходимость реанимации при затянувшемся бессознательном состоянии.
  9. При синкопальной патологии больной бледный, после – появляется покраснение кожного покрова.
  10. Синюшность в области груди, ушей, слизистых оболочек, носа.

Кардиогенные обмороки могут представлять угрозу для жизни

Одной из серьезных причин обморочных состояний считается нарушение работы каротидного синуса. Эту болезнь трудно выявить на ранних стадиях ее формирования. Нарушения ритма практически не регистрируются на плановых ЭКГ. У этой патологии, сопровождающейся обморочными состояниями, высокий риск смертности из-за внезапных пауз ритма. Минимальные паузы могут равняться 1,5 секунды, максимальная — 2 и более секунд. Скорость кровотока в момент прекращения сократительной функции миокарда сильно снижается, понижается давление, развивается гипоксия мозга. Пациент в это время падает в обморок.

При атриовентрикулярных блокадах возможна асистолия (отсутствие ритма) на несколько секунд по причине отсутствия проведения нервного импульса в водителе ритма. Обморок провоцируют стрессовые ситуации, а также физическая активность. Предвестниками синкопального состояния являются: онемение рук, внезапная головная боль, потемнение в глазах, нарушение чувствительности на лице. Обморок сопровождается специфическим признаком: синдромом Морганьи-Адемса-Стокса. Наблюдается появление судорог, выраженной синюшности кожи, мочеиспускания (иногда дефекацией), отсутствие сухожильных рефлексов.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется учащенным сердцебиением, которое внезапно появляется, быстро нарастает. На фоне перебоев работы сердца нарастает гипоксия в головном мозге. Это приводит к обморочному состоянию.

Если у больного имеется гипертрофическая кардиомиопатия, то синкопе возникает сразу после прекращения физических нагрузок или тренировок. При этом снижается обратный приток крови к желудочкам, уменьшается сердечный выброс. Иногда обморок является первым симптомом болезни. Синкопальные состояния на фоне кардиомиопатии встречаются чаще у подростков, спортсменов.

При легочной гипертензии синкопе предшествуют следующие симптомы: сердечная боль, слабость, одышка, кашель при физической нагрузке, отечность мягких тканей. Больной падает в обморок. Бессознательное состояние длится от нескольких минут и более.

Диагностика заболевания

При подозрении на кардиогенный обморок необходима консультация врача-кардиолога

К диагностическим мероприятиям относятся сбор анамнестических данных, жалоб больного, осмотр, применение дополнительных методик обследования. При сборе анамнеза врача интересует частота приступов потери сознания, давность их появления, продолжительность синкопе, связь приступов с физической нагрузкой, наличие сопутствующих патологий (ВСД, неврозы, панические атаки, эндокринопатии), прием лекарственных препаратов. Пациенты жалуются на ощущение сердцебиения, сердечных болей накануне синкопе. Во время осмотра доктор оценивает цвет кожи, продолжительность бессознательного состояния, измеряет давление, пульс, проводит аускультацию (прослушивание) легких, сердца.

К дополнительным методикам обследования относятся:

  • электрокардиография (с нагрузкой и без);
  • Эхо КГ (помогает выявить органические патологи сердца);
  • холтеровское мониторирование ЭКГ (больной ходит с аппаратом на протяжении суток и более, метод позволяет выявить скрытые формы аритмий, экстрасистол, брадикардий).

Лекарственная терапия

Лечебные мероприятия включают оказание неотложной помощи, лечение причины бессознательного состояния. При возникновении обморока следует проверить наличие рвоты, пульса, дыхания, расстегнуть воротник, ремень, рубашку. Если сердцебиение и дыхание есть, больному следует поднести к носу нашатырный спирт. При отсутствии сознания более 1 минуты нужно вызвать службу скорой помощи. Если у пациента нет пульса, его укладывают на спину, начинают непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких до приезда врача.

Проведение сердечно-легочной реанимации

При диагностике аритмий, больному после купирования приступа назначают антиаритмические препараты. При неэффективности лекарственных средств больному показана установка кардиостимулятора. Если обморок был спровоцирован нарушением кардиостимулятора, то его заменяют. При выявлении органических патологий сосудов сердца, а также пороков развития органов пациенту проводят соответствующее оперативное или консервативное лечение.

Это интересно:  Артериальная гипертензия: что это такое, лечение гипертонии

Обморок кардиогенный – это самый опасный вид нарушений сознания. Иногда он имеет неблагоприятный прогноз для пациента, приводит к внезапной остановке сердца, смертельному исходу. Если приступы сопровождаются одышкой, синюшностью, нарушением ритма сердца, следует срочно обратиться к врачу-кардиологу. Такой вид обморочного состояния может скрывать тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы. Внимательное отношение к здоровью позволит сохранить жизнь, предупредить возникновение повторных проявлений обморока.

Обморок при аритмии: диагностика заболевания, лечение

Полная атриовентрикулярная блокада. Приступы обмороков в сочетании с данной патологией называют синдромом Морганьи -Адамса — Стокса. Приступы Морганьи — Адамса — Стокса обычно протекают в виде мгновенного приступа слабости. Больной внезапно теряет сознание, после асистолии, продолжающейся в течение нескольких секунд, он бледнеет, теряет сознание, могут развиться клонические судороги. При более длительном периоде асистолии цвет кожи из пепельно-серого становится цианотичным, неподвижные зрачки, недержание мочи и кала, двухсторонний симптом Бабинского. У некоторых больных впоследствии может длительно наблюдаться спутанность сознания и неврологическая симптоматика, обусловленные ишемией головного мозга, может также развиться стойкое нарушение психической деятельности, хотя очаговую неврологическую симптоматику отмечают редко. Подобные кардиальные обмороки могут повторяться несколько раз в день.

У больных с подобными приступами блокада может быть постоянной или преходящей. Часто ей предшествуют или возникают позже нарушения проводимости по одному или двум из трех пучков, по которым в норме происходит активация желудочков, а также атриовентрикулярная блокада II степени (Мобитц II, би- или трифасцикулярные блокады). Если возникает полная блокада и водитель ритма ниже блокады не функционирует, наступает обморок. Кратковременный приступ тахикардии или фибрилляции желудочков также может приводить к обмороку. Описаны повторные обмороки при фибрилляции желудочков, характеризующиеся удлинением интервала Q — Т (иногда в сочетании с врожденной глухотой), данная патология может иметь семейный характер или возникать спорадически.

Реже обморок возникает при нарушении синусового ритма сердца. Повторные приступы тахиаритмий, включая трепетание предсердий и пароксизмальные предсердные и желудочковые тахикардии при сохранной атриовентрикулярной проводимости, могут также резко снизить сердечный выброс и, как следствие, вызвать обморок.

При другой разновидности кардиального обморока блокада сердца наступает рефлекторно вследствие возбуждения блуждающего нерва. Подобные явления наблюдали у больных с дивертикулами пищевода, опухолями средостения, поражениями желчного пузыря, каротидного синуса, глоссофарингеальной невралгией, раздражением плевры или легкого. Однако при данной патологии рефлекторная тахикардия чаще бывает синусо-предсердного, чем предсердно-желудочкового типа.
Особенности начала приступа могут помочь в диагностике причин, вызывающих обморок.

Когда приступ развивается в течение нескольких секунд вероятнее всего предположить синокаротидный обморок, постуральную гипотензию, острую атриовентрикулярную блокаду, асистолию или фибрилляцию желудочков.
При продолжительности приступа более нескольких минут, но менее часа, предпочтительнее думать о гипогликемии или гипервентиляции.

Развитие обморока во время или сразу после напряжения предполагает наличие аортального стеноза, идиопатического гипертрофического субаортального стеноза, выраженной брадикардии или, у лиц пожилого возраста, постуральной гипотензии. Иногда обморок, возникающий при напряжении, наблюдают у больных с недостаточностью аортального клапана и грубыми окклюзирую-щими поражениями артерий головного мозга.

У больных с асистолией или фибрилляцией желудочков потеря сознания наступает в течение нескольких секунд, затем часто возникают кратковременные клонические мышечные судороги.

У пожилых людей внезапно, без видимых причин развившийся обморок заставляет подозревать полную блокаду сердца, даже когда при осмотре больного не находят никаких изменений.
Обмороки, протекающие с судорожной активностью, но без значимых изменений гемодинамических показателей предположительно относятся к эпилептическим.

У больного с ощущением слабости или обмороком, сопровождающимися брадикардией, следует отличать нейрогенные приступы от кардиогенных (Морганьи — Адамса — Стокса). В таких случаях определяющее значение имеет ЭКГ, но и при ее отсутствии можно отметить клинические признаки синдрома Морганьи — Адамса -Стокса. Они характеризуются большей длительностью, постоянно замедленным сердечным ритмом, наличием шумов, синхронных с сокращениями предсердий и волн сокращения предсердий (А) при пульсации яремной вены, а также меняющейся интенсивностью первого тона, несмотря на регулярный сердечный ритм.
Проблема дифференциальной диагностики причин обмороков по-прежнему является актуальной.

Прежде всего нужно исключить или подтвердить такие экстренные состояния, при которых впервые возникшее обморочное состояние может стать ведущим симптомом: массивное внутреннее кровотечение, инфаркт миокарда (который может протекать в безболевой форме), острые нарушения ритма сердца.
Повторные обмороки требуют иного подхода к выявлению причин, к ней приводящих.

Причинами повторных приступов слабости и нарушений сознания могут быть следующие:

I. Гемодинамические (снижение мозгового кровотока)
А. Неадекватные механизмы вазоконстрикции:
1. Вазовагальный (сосудорасширяющий).
2. Постуральная гипотензия.
3. Первичная недостаточность вегетативной нервной системы.
4. Симпатэктомия (фармакологическая при приеме таких гипотензивных средств, как альфа-метилдофа и апрессин, или хирургическая).
5. Заболевания центральной и периферической нервной системы, включая вегетативные нервные волокна.
6. Синокаротидный обморок. Б. Гиповолемия:

1. Потеря крови вследствие желудочно-кишечного кровотечения.
2. Болезнь Аддисона.

В. Механическое ограничение венозного возврата:
1. Проба Вальсальвы.
2. Кашель.
3. Мочеиспускание.
4. Миксома предсердия, шаровидный клапанный тромб. Г. Снижение сердечного выброса:

1. Препятствие выбросу крови из левого желудочка: аортальный стеноз, гипертрофический субаортальный стеноз.
2. Препятствие кровотоку по легочной артерии: стеноз легочной артерии, первичная легочная гипертензия, эмболия легочной артерии.
3. Обширный инфаркт миокарда с недостаточностью нагнетательной функции.
4. Тампонада сердца.

Д. Аритмии:
1. Брадиаритмии:
а) атриовентрикулярная блокада (второй и третьей степени) с приступами Адамса-Стокса;
б) желудочковая асистолия;
в) синусовая брадикардия, синусо-предсердная блокада, прекращение активности синусового узла, синдром слабости синусового узла;
г) синокаротидный обморок;
д) невралгия языкоглоточного нерва.

2. Тахиаритмии:
а) периодическая фибрилляция желудочков в сочетании с бра-диаритмиями или без них;
б) желудочковая тахикардия;
в) суправентрикулярная тахикардия без атриовентрикулярной блокады.

II. Другие причины слабости и периодических нарушений сознания

А. Изменения состава крови:
1. Гипоксия.
2. Анемия.
3. Снижение концентрации С02 вследствие гипервентиляции.
4. Гипогликемия.

Б. Церебральные нарушения:
1. Цереброваскулярные расстройства:
а) недостаточность кровообращения в бассейнах экстракраниальных сосудов (вертебробазиллярном, каротидном);
б) диффузный спазм мозговых артериол (гипертоническая энцефалопатия).

2. Эмоциональные расстройства.

В других случаях даже на современном этапе возможности клинической медицины не позволяют установить природу обмороков почти в 26% случаев. Применяются пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле; длительная пассивная ортостатическая проба. При проведении этих проб выделяют:
• Кардиоингибиторный вазовагальный обморок — развитие в момент приступа артериальной гипотонии (снижение систолического давления ниже 80 мм рт. ст.) и брадикардии с ЧСС менее 40 уд./мин.
• Вазодепрессорный вазовагальный обморок — артериальная гипотония при изменениях ЧСС в пределах 10% по сравнению с показателями, наблюдавшимися в период развития обморочной реакции.
• Вазовагальный обморок смешанного типа — артериальная гипотония и брадикардия. При этом брадикардия по значениям могла быть абсолютной (менее 60 в мин.) или относительной по сравнению ЧСС до приступа.

Лечение обмороков.

В большинстве случаев течение обморока бывает относительно доброкачественным.
Однако, имея дело с больными, жалующимися на обмороки, врач в первую очередь должен думать об оказании неотложной помощи.

Статья написана по материалам сайтов: aritmia.info, www.cardioportal.ru, www.medpanorama.ru, golovalab.ru, meduniver.com.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector