Легочная гипертензия при ХОБЛ: диагностика, лечение

Пристром М.С., Атрощенко И.Е., Семененков И.И., Мицкевич Ф.М., Дегтярева О.В., Головко Т.Г., Гаврилова Е.Н., Адамович И.Э.

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Белорусский государственный медицинский университет

2-я городская клиническая больница г. Минска
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время является четвертой ведущей причиной смертности во многих странах мира, в том числе в США, Европе и в России. По прогнозам, к 2020 году она станет третьей причиной смертности.

Определение. ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы, характеризующееся ограничением воздушного потока с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.

Сердечно-сосудистые события при ХОБЛ. Большие эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события [2]. Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее, чем у 50 % больных ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза. В многочисленных исследованиях показана ассоциация между снижением показателя ОФВ1 и повышенным риском сердечно-сосудистых событий [2], во время которого проводилось наблюдение за когортой больных более 15 тыс. человек в течение 15 лет, показатели ОФВ1 ниже 73–75 % были ассоциированы с повышением риска от ИБС на 26 % у мужчин и на 24 % — у женщин, причем низкий показатель ОФВ1 оказывал влияние на сердечно-сосудистую летальность, независимо от статуса курения.

Легочная гипертензия. В 1953 году было определено, что систолическое давление в легочной артерии у здоровых добровольцев варьирует от 11 до 29 мм рт. ст., среднее давление – от 8 до 19 мм рт. ст. [1]. К настоящему времени представлены данные о взаимосвязи маркеров системного воспаления и легочной гипертензии у больных ХОБЛ [3]. Возможности неинвазивного измерения ДЛА с помощью допплерэхокардиографии значительно расширило диапазон исследований в этой области.

Несмотря на это, патофизиологический механизм, вызывающий ЛГ и приводящий к прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, до конца не изучен. Ведущим патологическим звеном его является дисфункция эндотелия легочных сосудов, которая проявляется дисбалансом вазоконстрикторов и вазодилататоров.

Появление признаков легочной гипертензии у больного ХОБЛ свидетельствует о выраженном прогрессировании ХОБЛ. Выживаемость таких пациентов значительно снижается.

Лечение легочной гипертензии у больных с ХОБЛ вызывает значительные трудности.

Антагонисты кальция (АК), антикоагулянты, сердечные гликозиды, кислородотерапия составляют стандартную схему лечения. Вместе с тем появились новые группы лекарственных препаратов, эффективность которых доказана результатами контролируемых исследований.

Антикоагулянты и дезагреганты показаны этим больным вследствие традиционных факторов риска тромбоэмболий, таких как сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в малом круге кровообращения и эластических легочных артериях. В качестве альтернативе варфарину у пациентов с повышенным риском кровотечений или непереносимостью препарата, используют низкомолекулярные гепарины. Наиболее доступными из них являются надропарин и эноксапарин.

Кислородотерапия. Большинство больных с легочной гипертензией (ЛГ) имеют незначительную артериальную гипоксию в покое. Исключением являются пациенты с ЛГ на фоне врожденных пороков сердца вследствие шунтирования справа налево (у них гипоксия рефрактерна к кислородотерапии), а также при вторичном открытом овальном окне. Однако у больных с ХОБЛ и ЛГ длительная кислородотерапия до 12 – 17 часов в сутки является эффективным методом лечения,при длительном использовании повышающим выживаемость больных.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты. Сердечные гликозиды (СГ) могут быть назначены в случаях тахисистолической формы мерцательной аритмии на фоне ЛГ для урежения желудочкового ритма.

нтагонисты кальция. Вазоконстриктивная теория патогенеза ЛГ базируется на присутствии гипертрофии медии в легочных артериях и артериолах, а также уменьшении легочного сосудистого сопротивления при назначении вазодилататоров. Очевидно, только у меньшей части больных ЛГ при назначении вазодилататоров, в частности АК, возможно достичь клинически значимого снижения ДЛА. К числу рекомендованных для лечения ЛГ в настоящее время относятся дигидропиридиновые АК и дилтиазем. Амлодипин является препаратом выбора для пациентов при наличии правожелудочковой СН. Суточные дозы препаратов, доказавшие свою эффективность, достаточно высокие (см. таб.1):

Таб.1. Суточные дозы АК при лечении легочной гипертензии

СрДЛА 2 , и или сатурацией венозной крови больше 63%, и/или давлением в правом предсердии (ПП) менее 10 мм рт ст и положительным острым вазореактивным ответом. У пациентов с такими показателями при отрицательном вазореактивном ответе АК не назначаются. При сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м 2 , и/или сатурацией венозной крови менее 63%, и/или давлением в ПП более 10 мм рт ст АК абсолютно противопоказаны.

Российскими исследователями доказана эффективность ингибиторов АПФ в лечении легочной гипертензии.

Кроме того, международные рекомендации по лечению ЛГ включают препараты, которые не зарегистрированы в РБ: бозентан, ревацио и пр.

Комбинированная терапия.воздействует на различные патофизиологические механизмы прогрессирования ЛГ и является основой терапии таких пациентов. Представляем свой опыт использования одной из таких комбинаций –фиксированной лекарственной формы ЭКВАТОР , содержащей 5мг амлодипина и 10мг лизиноприла, который назначался 30 больным с ХОБЛ II ст.

Критерием исключения явилась сопутствующая патология, такая как стенокардия, сахарный диабет, хронический гломерулонефрит, другие заболевания, приводящие к ремоделированию миокарда и/или легочной гипертензии, в том числе гепатиты различной этиологии, ВИЧ-инфекция, и т.п.

Пациентам было проведено стандартное обследование для пульмонологического больного, в том числе спирография с бронходилатационным тестом, тест с 6-минутной ходьбой, а также расширенный протокол эхокардиографического исследования, который был дополнен измерением среднего давления в легочной артерии по A.Kitabatake и систолического давления в легочной артерии по TP Yock. Для статистической обработки материала применялся корреляционный анализ, а также парный критерий Стьюдента.

В исследуемую группу вошли 30 мужчин. Средний возраст пациентов составил 60.6 ± 1.75 лет (медиана 59 лет). Сопутствующая артериальная гипертензия имела место у 28 больных из группы, что составило 93,33%, причем у 6 пациентов из группы (30%) артериальная гипертензия была выявлена впервые. Показатели систолического артериального давления в среднем составили 154.9 ± 2.612 мм рт ст, медиана 155 мм рт ст (от 120 мм рт ст до 186 мм рт ст).

Показатели ОФВ1 спирограммы после бронходилатационного теста в среднем составили 42.9%. При этом среднее давление в легочной артерии (срДЛА) по данным допплерэхокардиограммы было 30.8 ± 1.35 мм рт ст. (от 19 мм рт ст до 47 мм рт ст).

Систолическое давление в легочной артерии в среднем составило

26.88 ± 2.16 мм рт ст при медиане 25 мм рт ст (от 12 мм рт ст до 62 мм рт ст).

Фракция выброса левого желудочка в среднем составила в группе из 30 человек 59.37% ± 1.197 при медиане 60% (от 48% до 74%). Таким образом, сократительная функция левого желудочка в целом по группе являлась удовлетворительной.

Не выявлено достоверной корреляционной связи между возрастом пациентов и САД при r = 0.003122и P = 0.9869, а также между показателями ОФВ1 и срДЛА при

r = -0.05808 и P = 0.7605. Таким образом, артериальная гипертензия не утяжелялась с возрастом больных, а среднее давление в легочной артерии не зависело от функции внешнего дыхания пациентов.

Нами не выявлено также достоверной корреляционной связи между величиной САД и срДЛА у этой группы пациентов при r = -0.1718 и P = 0.4689. Т.е. артериальная гипертензия и легочная гипертензия не являлись взаимно утяжеляющей патологией.

Нет также достоверной корреляционной связи между возрастом пациентов и величиной срДЛА, так как r = 0.045 при P = 0.8133. Т.е. легочная гипертензия не увеличивалась с возрастом пациентов.

Однако между показателями ОФВ1 и систолического давления в легочной артерии на трикуспидальном клапане выявлена обратная корреляционная связь средней степени.

Таким образом, именно показатели систолического давления в легочной артерии на трикуспидальном клапане являются более значимыми при ХОБЛ.

Больным проводилось лечение препаратором экватор в дозе 1 таблетка в день в течение 3 месяцев. В результате лечения больные отмечали клиническое улучшение самочувствия и уменьшение одышки.

При анализе дистанции с 6- минутной ходьбой до лечения экватором и спустя 3 месяца после лечения получено достоверное увеличения дистанции в среднем на 34,4 ± 8.45 метров при P 0.001. Среднее давление в легочной артерии также уменьшилось на

10,3 ± 1.77 при P 0.001.

Таким образом, по нашим данным, у пациентов с ХОБЛ в стадию ремиссии при средних показателях ОФВ1= 42.9 % и ниже после бронходилатационного теста, при допплерэхокардиографическом исследовании выявляется повышение давления в легочной

артерии в среднем до 30 мм рт ст. и выше. При этом у преобладающего большинства пациентов с ХОБЛ имеется артериальная гипертензия второй степени и выше. Российские исследователи также получили высокий удельный вес сопуствующей артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ: при ОФВ1 ≤ 41,40% имели АГ 62,8% пациентов (2007).

Препарат экватор достоверно улучшает самочувствие больных с ЛГ и ХОБЛ, повышает толерантность к физической нагрузке, уменьшает одышку и является эффективным средством снижения давления в легочной артерии у больных с ХОБЛ при ОФВ1 ниже 50%.

1. Agusti A.G.N., Noguera A., Sauleda J. et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur. Respir. J. 2003; 21: 347–360.

2. Hole D.J., Watt G.C., DaveySmith G. et al. Impaired lung function and mortality risk in men and women: findings from the Renfrew and Paisley prospective population study.

Br. Med. J. 1996; 313: 711–775.

3. Joppa P., Petrasova D., Stancak B., Tkacova R. Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertension. Chest 2006; 130: 326–333.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ХОБЛ

Система малого круга кровообращения характеризуется малым сопротивлением и высокой податливостью (комплайнсом), поэтому для какогонибудь значимого повышения Рра у здорового индивидуума необходимо повышение сердечного выброса не менее чем в 2,5 раза. Значительное повышение давления в артериях малого круга происходит только при развитии выраженных изменений легочных сосудов. У больных ХОБЛ легкойсредней тяжести Рра и PVR могут быть в пределах нормальных значений или слегка повышены в покое, но обычно увеличиваются во время физической нагрузки. По мере прогрессирования заболевания Рра и PVR становятся повышенными и в покое, и еще более возрастают при физической нагрузке.

Это интересно:  Причины низкого пульса при нормальном давлении и лечение тахикардии

Причиной развития и становления ЛГ у больных ХОБЛ, как правило, является не один фактор, а комбинация нескольких факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику (рис. 10-26).

Рис. 10-26. Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ.

Основной причиной ЛГ является артериальная гипоксемия. Впервые роль альвеолярной гипоксии в развитии легочной вазоконстрикции была показана в 1946 г. Von Euler и Lijestrand. В нескольких исследованиях была доказана обратная зависимость между тяжестью ЛГ и степенью артериальной гипоксемии (рис. 10-27), кроме того, прогрессирование гипоксемии у больных с хроническими заболеваниями легких почти всегда сопровождается нарастанием ЛГ. Альвеолярная гипоксия вызывает легочную вазоконстрикцию посредством прямых и непрямых механизмов. Прямой эффект гипоксии связан с развитием деполяризации гладкомышечных клеток сосудов и их сокращением. В настоящее время доказано, что к деполяризации гладкомышечных клеток и легочной вазоконстрикции приводит изменение функции калиевых каналов клеточных мембран. К непрямым механизмам гипоксической легочной вазоконстрикции относят воздействие эндогенных медиаторов, таких, как лейкотриены, гистамин, серотонин, ангиотензин II и катехоламины, на стенку сосудов. Все данные медиаторы относятся к вазоконстрикторам, и их продукция значительно повышается в условиях гипоксии.

Другие нарушения газообмена, такие, как гиперкапния (повышение РаСО2) (см. рис. 10-27) и ацидоз, также приводят к развитию ЛГ. Предполагается, что в основе повышения давления в ЛА в данном случае лежит не прямая вазоконстрикция, а повышение сердечного выброса.

Рис. 10-27. Корреляция между Ppa и PaO2 и PaСO2 (Naeije, McNee, 2003).

В последние годы активно обсуждается роль дисфункции эндотелия легочных сосудов при ЛГ различного генеза. Хроническая гипоксемия приводит к повреждению сосудистого эндотелия, что сопровождается снижением продукции эндогенных релаксирующих факторов, в том числе простациклина (PGI2), простагландина E2 (PGE2) и оксида азота (NO). Особое значение в генезе ЛГ у больных ХОБЛ придается недостаточности высвобождения NO. Cинтез эндогенного NO регулируется NOсинтазой, которая постоянно экспрессируется на эндотелиальных клетках (eNOS). Гипоксемия приводит к нарушению продукции и высвобождению NO. Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ может быть связана не только с хронической гипоксемией, но и с воспалением — Zieche et al. показали, что хроническое воспаление приводит к значительному снижению экспрессии NOсинтазы III и, следовательно, продукции NO. В адвентиции малых мышечных артерий у больных ХОБЛ легкой тяжести и у курильщиков обнаруживают инфильтрацию CD8лимфоцитами; выраженность воспалительной реакции коррелирует с утолщением интимы и эндотелиальной дисфункцией.

Развитие хронической ЛГ у больных ХОБЛ практически всегда ассоциировано с развитием структурных изменений сосудистого русла — ремоделированием легочных сосудов, характеризующимся пролиферацией медии, миграцией и пролиферацией гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластозом интимы, утолщением адвентиции (рис. 10-28). Однако ремоделирование легочных артерий встречается не только при далеко зашедших стадиях ХОБЛ, но и у больных на ранних этапах развития заболевания. К другим структурным факторам, ведущим к развитию ЛГ при ХОБЛ, относят: сокращение площади капиллярного русла, сопровождающее деструкцию паренхимы легких, что характерно для эмфиземы; компрессию легочных сосудов в результате выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), что также наблюдается при тяжелой эмфиземе.

Рис. 10-28. Ветвь легочной артерии (артериола) у больного ХОБЛ: гиперплазия интимы, умеренно выраженная гипертрофия медии. Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Полицитемия, развивающаяся вследствие хронической артериальной гипоксемии, также является независимым от гипоксемии фактором, приводящим к повышению Рра и PVR у больных ХОБЛ. Полицитемия приводит к повышению вязкости крови, кроме того, полицитемия является фактором риска развития тромбоэмболий, что также ведет к повышению Рра и PVR. Еще одним механизмом повышения PVR при полицитемии является ее ингибиторное действие на эндотелийзависимую релаксацию сосудов в ответ на ацетилхолин. Данный эффект связан со способностью высоких концентраций гемоглобина к связыванию NO (scavenge effect) в легочном кровотоке, что, в свою очередь, усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию.

Необходимо обратить внимание еще на одну причину ЛГ у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей — высокая амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления имеет выраженные гемодинамические последствия, в том числе и повышение давления в ЛА.

Лекция тема: легочная гипертензия при хронических респираторных заболеваниях. Хроническое легочное сердце

Цель лекции – опираясь на приобретенные в ходе лекции знания, диагностировать легочную гипертензию и легочное сердце у пациентов с легочной патологией, назначить лечение при легочном сердце, определит прогноз и профилактику прогрессирования осложнения.

План лекции

Эпидемиология легочного сердца

Определение понятия легочной гипертензии и легочного сердца

Этиология легочной гипертензии и легочного сердца

Патогенез и патоморфология легочной гипертензии и легочного сердца

Клиника легочной гипертензии и легочного сердца

Классификация легочной гипертензии и легочного сердца

Лечение легочной гипертензии и легочного сердца

Прогноз при легочной гипертензии и легочном сердце

У лиц в возрасте старше 50 лет легочное сердце является наиболее частой патологией после коронарной болезни и артериальной гипертензии. В тех районах, где широко распространено табакокурение и высока степень загрязнения воздуха, выше частота ХОБЛ легочное сердце может составлять до 25% от заболеваний сердца. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Развитие легочной гипертензии и легочного сердца зависит от площади поражения легочной ткани при диффузных заболеваниях легких и степени нарушения альвеолярно — капиллярного газообмена. Нередко, даже у больных с диффузным легочным фиброзом, эмфиземой и длительной одышкой, не наблюдается формирования легочной гипертензии и кардиомегалиии. Легочная гипертензия (ЛГ) и ее прямое следствие – легочное сердце (ЛС) – является частым осложнением хронических заболеваний легких., ведущее место из которых принадлежит хронической обструктивной болезни легких. (ХОБЛ) и интерстициальным заболеваниям легких (ИЗЛ). В клинических исследованиях при измерении давления в ЛА прямым методом среднее давление в легочной артерии (Рра) выше 20 мм рт. ст. выявлялось у 35% больных тяжелого течения ХОБЛ; частота легочной гипертензии при ИЗЛ составляет около 65%. Установлено, что величина давления в малом круге кровообращения оказывает большее влияние на прогноз, чем нарушения газообмена. Легочная гипертензия значительно снижает переносимость физических нагрузок и качество жизни больных, является частой причиной повторных госпитализации. В большинстве случаев ЛГ при легочных заболеваниях– легкая и умеренная. Для всех больных ХОБЛ с выраженной ЛГ были характерны функциональные изменения: значительное снижение диффузионной способности легких, тяжелая гипоксемия без гиперкапнии и умеренное снижение ОФВ1 (около 50%). По данным аутопсий признаки гипертрофии правого желудочка сердца встречаются у 40% больных, умерших от ХОБЛ. При значениях ОФВ1 менее 0,60 л частота развития ЛС около 70%. Развитие сердечной недостаточности является, наряду с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, одной из основных причин снижения качества жизни, утраты трудоспособности и преждевременной смерти у больных ХОБЛ, и по частоте смертельных исходов занимает третье место после инфаркта миокарда и гипертонической болезни. У большинства больных долгое время преобладают клинические признаки воспаления в бронхолегочной системе и дыхательной недостаточности. Типичные клинические и инструментальные признаки ЛГ, гипертрофии правого желудочка сердца, систолической и диастолической дисфункции ПЖ появляются поздно, что является причиной поздней диагностики и несвоевременного лечения ХСН на ранних стадиях.

Легочная гипертензия сама по себе может приводить к смерти пациентов, страдающих хроническими заболеваниями легких. Выживаемость пациентов ХОБЛ и хронической легочной гипертензией в два раза ниже, чем у больных с нормальным давлением в легочной артерии.

Легочная гипертензия — группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов. ЛГ диагностируется при среднем давлении в ЛА (Рра) >25 мм рт.ст. в покое (норма 9-16) и более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке. Кроме ЛГ, очень распространенным понятием является COR PULMONALE— легочное сердце. Некоторые эксперты предлагают отождествлять эти два понятия и использовать следующее определение: легочное сердце — это легочная артериальная гипертензия, являющаяся следствием заболеваний, нарушающих функцию и/или структуру легких; легочная артериальная гипертензия приводит к развитию гипертрофии и дилатации ПЖ и со временем может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности.

ЛС — это легочная артериальная гипертензия в сочетании с гипертрофией, дилатацией ПЖ, дисфункцией

обоих желудочков сердца, возникающих вследствие функциональных или структурных изменений в легких,

нарушения функции эндотелия сосудов легких и нейрогуморальных расстройств при хронической

гипоксии, вызванной патологией органов дыхания.

Этиология ЛГ и ЛС

К развитию легочной гипертензии могут привести следующие хронические заболевания легких

1. Заболевания собственно легких и внутрилегочных воздушных путей

Хронические обструктивные заболевания легких

Легочное сердце при хобл

При хронических обструктивных заболеваниях легких.

Патогенез хронического легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких сложен и неразрывно связан с дыхательными расстройствами. При этом среди повреждающих сердца факторов выделяют:

— альвеолярную гипоксию и артериальную гипоксемию;

— иммунные и аутоиммунные повреждения;

— воздействие лекарственных средств, используемых при лечении этих больных;

— сопутствующие заболевания, и в первую очередь ИБС.

Снижение дренажной функции бронхов с резким повышением сопротивления потоку воздуха приводит к развитию неравномерной альвеолярной вентиляции, альвеолярной гипоксии с последующей артериальной гипоксемией, ведущей к генерализованному повышению тонуса легочных артериальных сосудов (рефлекс Эйлера-Лильестранда — спазм легочных артериол при уменьшении РО2 альвеолах), к легочной гипертензии и нарушению питания миокарда. Повышение тонуса в артериальной системе малого круга кровообращения может быть обусловлено исключительно нейрогенным генезом, т.е. в результате усиления функции симпатической иннервации. Следует подчеркнуть, что у большинства больных хроническими обструктивными заболеваниями легких легочная гипертнезия не достигает высоких цифр.

Гипоксемия оказывает прямое повреждающее воздействие на гладкие мышцы мелких артерий легких и в целом на миокард. При дефиците кислорода в мышечных тканях снижается скорость утилизации глюкозы и поглощение свободных жирных кислот. В условиях гипоксии анаэробный гликолиз здесь является основным источником АТФ. Выход лактата из клетки и накопление ионов Н +. а так же продуктов перекисного окисления липидов приводит к ацидозу и нарушению проницаемости клеточных мембран. Это влечет за собой нарушение работы различных ферментативных систем, в частности системы Nа + /К + -АТФазы, Са 2+ -АТФ-аз мембран клеток. Происходит накопление Nа и Са в цитоплазме и потеря внутриклеточного К +. Указанные процессы при хронических обструктивных заболеваниях легких могут усиливать легочную гипертензию, вызывать электрическую нестабильность миокарда с формированием различных нарушений ритма сердца.

Это интересно:  Судороги при давлении: могут ли быть, причины, симптомы, лечение

Важным звеном в цепи патогенетических процессов легочного сердца при хронических обструктивных заболеваниях легких являются возникающие нарушения реологических свойств крови с развитием микроциркуляторных расстройств усугубляющие энергетический голод миокарда. Компенсаторный рост объема циркулирующих эритроцитов и снижение их пластичности, набухание и дегрануляция тромбоцитов с высвобождением вазоактивных веществ приводят к увеличению вязкости крови, изменению ее агрегатного состояния, формированию ДВС-синдрома, что также способствует повышению давления в малом круге кровообращения.

В последние годы внимание исследователей привлекает роль эндотелия легочных сосудов, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, цитокинов в формировании легочной гипертензии и сердечной недостаточности при хронических обструктивных заболеваниях легких. Доказано, что в ответ на гипоксию происходит повышенное продуцирование эндотелием сосудосуживающих субстанций, наряду с уменьшением образования вазодилатирующих веществ, в частности, эндотелий-расслабляющего фактора. Установлено также, что уровень ангиотензинпревращающего фермента и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких нарастает с увеличением степени гипоксии. Подобные изменения способствуют формированию легочной гипертензии, стимулируют процессы фиброза в миокарде, нарушают систолическую и диастолическую функцию обоих желудочков, приводя к развитию недостаточности кровообращения.

В литературе появляется все больше сообщений об активном участии в формировании хронической сердечной недостаточности при различных заболеваниях сердца провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1b, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-a). Считается что, влияние цитокинов на формирование и прогрессирование хронической сердечной недостаточности реализуется путем прямого повреждающего их действия на кардиомиоциты и модулирования активности нейрогуморальной системы, функций эндотелия, ряда других биологически активных факторов.

Отрицательное воздействие на миокард больных хроническими обструктивными заболеваниями легких оказывают также инфекционно-токсические факторы. Активность воспалительного процесса в бронхах и выраженность эндогенной интоксикации играют при этом не последнюю роль в развитии как нарушений ритма сердца, так и в декомпенсации сердечной деятельности. Известно, что вещества среднемолекулярной массы оказывают прямое токсическое воздействие на ткани, в том числе и на миокард, ухудшая микроциркуляцию.

Наличие вторичной иммунологической недостаточности у больных, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, общеизвестно. Нарушение дифференцировки высокоорганизованных тканей, в том числе иммунной системы, вследствие тканевой гипоксии у больных с бронхообструктивным синдромом может приводить как к недостатку противоинфекционного иммунитета, так и к прорыву иммунологической толерантности. Появились данные о четкой связи между снижением сократительной способности миокарда и выраженностью аутосенсибилизации. При обострении воспалительного процесса в легких у больных определяется сенсибилизация к сердечному антигену. У больных со сниженной сократительной способностью миокарда сенсибилизация к сердечному антигену сохраняется и в период ремиссии хронических обструктивных заболеваний легких, что свидетельствует о включении аутоиммунных механизмов в развитие поражений миокарда при них. Аутоиммунное повреждение миокарда неизбежно изменяет его биоэлектрические свойства, способствуя формированию нарушений ритма в работе сердца.

Наблюдения, проведенные различными исследователями, указывают на возможное участие лекарственных препаратов, используемых в лечении больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (эуфиллин, теофиллин, симпатомиметики, атропин, кортикостероиды), в развитии поражений миокарда и в формировании различных нарушений ритма сердца.

Особого внимания при хронических обструктивных заболеваниях легких заслуживают вопросы патогенеза поражения левых отделов сердца.

К основным факторам, ухудшающим функционирование левого желудочка у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких, относят:

— нарастание дилатации правого желудочка с увеличение его конечного диастолического давления и объема, приводящие к сдавлению левого желудочка;

— парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, которая выпячивается в полость левого желудочка и затрудняет его наполнение;

— гипоксия, инфекционно-токсическое и лекарственное влияние, активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем по отношению к которым правые и левые отделы сердца находятся в одинаковых условиях.

Поражение миокарда у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких может быть обусловлено и сопутствующей им сердечной патологией (ИБС, гипертоническая болезнь). Показано, что развитие ИБС способствует прогрессированию хронических обструктивных заболеваний легких, что связано с общностью некоторых звеньев их патогенеза. Так, формирование вторичной легочной артериальной гипертензии при хронических обструктивных заболеваниях легких увеличивает нагрузку на правые отделы сердца и левое предсердие. Тем самым ухудшается состояние коронарного резерва. Усиливающаяся же ишемия миокарда обоих желудочков ведет к прогрессированию коронарной и легочно-сердечной недостаточности.

На следующем этапе занятия преподаватель совместно со студентами проводит расспрос и осмотр больного с хроническим легочным сердцем или патологией, требующей дифференциальной диагностики с хроническим легочным сердцем. Студенты под контролем преподавателя участвуют в расспросе больного, сборе жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни больного.

Легочное сердце при ХОБЛ. Диагностика

• Этим патологическим термином называется гипертрофия правого желудочка. вызванная нарушениями в малом круге кровообращения. ХОБЛ — самая частая причина легочного сердца, но существует мнение, что оно встречается реже, по крайней мере, в развитых странах. Легочное сердце диагностируется in vivo с помощью МРТ сердца.

Диагноз обычно базируется на клинической оценке — отек голеностопных суставов и повышение давления в яремной вене у пациентов с постоянной гипоксемией наряду с ЭКГ-признаками дилатации правых отделов сердца и легочным зубцом Р (p-pulmonale) с эхокардиографической дисфункцией или без нее.

• При ХОБЛ гипоксемия — основной фактор развития легочного сердца, и ее коррекция является наиболее эффективным лечением. Хотя это не приводит к регрессу тяжелой легочной гипертензии, но предотвращает ее прогрессирование.

Два рандомизированных контролируемых испытания. проведенных более 25 лет назад, показывают, что пациенты с РаО2 Диабет заболеваниями легких, заболеваниях легких, хронических обструктивных

Легочная гипертензия у больных с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца

Авторы: Игнатова Г.Л. (ФДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»), Антонов В.Н. (ФДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»)

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Легочная гипертензия у больных с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца // РМЖ. 2014. №23. С. 1718

Проблема легочной гипертензии (ЛГ) в настоящее время остается достаточно актуальной и злободневной, несмотря на появление документов и клинических рекомендаций различного уровня, как российского, так и международного [4, 5, 8, 12, 14, 15, 17, 18]. Согласно современным классификациям, ЛГ можно рассматривать и как локальное повышение легочного сосудистого сопротивления при заболеваниях легких и бронхов, но правильнее все же относиться к ней как к системному заболеванию. Авторами Консенсуса экспертов ACC и AHA по ЛГ 2009 г. подчеркивается, что, как правило, очень сложно обнаружить единственную причину развития ЛГ. Эта патология чаще развивается на фоне различных нарушений, каждое из которых вносит свой вклад в проблему нарушенной гемодинамики в легких и правой половине сердца. В итоге к формированию ЛГ имеют отношение множественные механизмы, реализующиеся на самых разных уровнях, – от генетического и молекулярного до системного [17]. Кроме того, генез развития ЛГ при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) имеет много общего. Особое значение в генезе ЛГ придается дисфункции эндотелия, проявляющейся снижением синтеза вазодилатирующих антипролиферативных медиаторов (NO, простациклин, простагландин Е2) и повышением уровня вазоконстрикторов (ангиотензин, эндотелин-1).


Дисфункция эндотелия легочных сосудов у больных ХОБЛ и ИБС связана с гипоксемией, воспалением, а также воздействием сигаретного дыма. У больных с хроническим легочным сердцем происходят структурные изменения сосудистого русла – ремоделирование легочных сосудов, характеризующееся утолщением интимы за счет пролиферации гладкомышечных клеток, отложением эластических и коллагеновых волокон, гипертрофией мышечного слоя артерий с уменьшением внутреннего диаметра сосудов. У больных ХОБЛ вследствие эмфиземы происходит редукция капиллярного русла и компрессия легочных сосудов. Кроме хронической гипоксии, наряду со структурными изменениями сосудов легких, на повышение легочного давления влияет и целый ряд других факторов: полицитемия с изменением реологических свойств крови, нарушение метаболизма вазоактивных веществ в легких, увеличение минутного объема крови, что обусловлено тахикардией и гиперволемией. Некоторыми из возможных причин гиперволемии являются гиперкапния и гипоксемия, способствующие увеличению концентрации альдостерона в крови и, соответственно, задержке Na+ и воды [8, 19].

В работах А.А. Бова и Д.В. Лапицкого (2007 г.) показано, что совместное течение ХОБЛ и ИБС подчиняется закону взаимного отягощения [2]. У больных с сочетанной патологией одной из основных причин прогрессивного ухудшения состояния является ЛГ (повышение среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст. в покое). Этот синдром развивается по двум механизмам: пассивному, свойственному патологии левых отделов сердца, и облитерирующему, появляющемуся при хронических заболеваниях органов дыхания. Пассивный механизм включается при снижении систолической функции или нарушении расслабления левого желудочка. Это приводит к переполнению кровью малого круга кровообращения. Облитерация сосудистого русла – результат длительно текущего воспалительного процесса в дыхательных путях, развития эмфиземы, пневмосклероза, что способствует уменьшению объема сосудистого русла малого круга кровообращения. При этом возрастает сопротивление току крови, перекачиваемой правым желудочком. Совместное действие пассивного и облитерирующего механизмов развития ЛГ обусловливает значительную перегрузку правых отделов сердца с последующей их декомпенсацией [2].
Гипертрофия правого и левого желудочков вызывает значимое межжелудочковое взаимодействие. Тот желудочек, гипертрофия стенки которого выражена более значимо, во время систолы нарушает опорожнение соседнего, а во время диастолы – его эффективное наполнение [2, 11].

Авторы консенсуса по ЛГ рекомендуют ориентироваться на классификацию ЛГ, предложенную экспертами ВОЗ в 1998 г. и пересмотренную в 2009 г. [17, 18, 20].
Основные алгоритмы диагностики и лечения должны строиться исходя из понимания ключевых патогенетических аспектов развития ЛГ у больных с ХОБЛ и ИБС и в соответствии с современной классификацией.
Диагностика ЛГ традиционно представляет собой главным образом последовательное исключение других (более распространенных) возможных причин соответствующей клинической симптоматики. Типичные симптомы, по которым можно заподозрить ЛГ, неспецифичны и чаще встречаются при многих других легочных, сердечно-сосудистых и иных заболеваниях (слабость, одышка, боли в грудной клетке, синкопе, отеки нижних конечностей и т. д.).
Рекомендации по диагностике составлены таким образом, чтобы исключить в первую очередь наиболее вероятные заболевания наиболее доступными средствами. Кроме того, многие методы обследования имеют дополняющее значение, помогая оценить риск и прогноз для пациента. Так, осмотр, аускультация, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ) позволяют обнаружить увеличение размеров сердца (особенно правых отделов), иногда заметны изменения сосудистого рисунка легких (расширенные и акцентированные крупные легочные сосуды, гиповаскуляризация в периферических отделах легких), типичны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации правого предсердия, отклонение электрической оси сердца вправо, инверсия зубца Т в правых грудных отведениях. Следует помнить, что во многих случаях все эти изменения имеются не в изолированном виде, а накладываются на другие, связанные с первичным заболеванием, ставшим причиной ЛГ, а также на различные сопутствующие проблемы, особенно кардиоваскулярного характера.
В связи с этим для постановки диагноза «легочная гипертензия» ключевыми являются только те методы обследования, которые позволяют определить давление в легочной артерии. Ориентировочно это можно сделать с помощью такого неинвазивного метода, как допплер-эхокардиография (Эхо-КГ), но наиболее точным методом («золотым стандартом» диагностики ЛГ) является инвазивное измерение давления в легочных сосудах с помощью их катетеризации (табл. 1) [18].

Это интересно:  Гипертоническая дегидратация - причины, симптомы и лечение

Для скрининга на ЛГ достаточно после простого комплексного обследования (анамнез, физикальный осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) оценить давление в легочной артерии с помощью Эхо-КГ. Это эффективный неинвазивный скрининговый метод выявления ЛГ, хотя точность оценки реального давления в легочных сосудах при его использовании невелика по сравнению с инвазивным измерением давления при катетеризации легочной артерии.
Для уточнения диагноза, мониторирования динамики заболевания и оценки эффективности терапии регулярно проводятся функциональные тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил-тест, кардиопульмональный нагрузочный тест) [16–18].
ИБС у больных ХОБЛ проявляется тремя основными вариантами течения: стенокардитическим (30–43%), бронхообструктивным (10–12%), безболевым (47–58%). Безболевой вариант приводит к тому, что манифестация ИБС у больных ХОБЛ зачастую начинается с острого инфаркта миокарда. Отмечена связь частоты развития ишемии с тяжестью течения ХОБЛ: при легком течении безболевые формы в 2 раза превышали количество болевых эпизодов, при среднетяжелом – в 1,5 раза, а при тяжелом течении болевые и безболевые формы регистрировались с одинаковой частотой. Основное значение в диагностике безболевой ишемии принадлежит дополнительным методам исследования [2].

Определенные трудности отмечаются в трактовке болевого синдрома в области сердца. Болевые ощущения могут иметь место как при ИБС, так и при развитии легочного сердца на фоне ХОБЛ. В связи с этим очень важно установить влияние физической нагрузки на появление болевого приступа, для чего предложен стандартизированный опросник Роуза [2, 6].
В качестве клинического эквивалента ишемии миокарда рассматривается одышка. Она возникает в том случае, когда на высоте появившейся обширной ишемии сократительная функция миокарда левого желудочка снижается настолько, что миокард не в состоянии перемещать в аорту поступающую кровь адекватно потребностям организма. При этом остро развиваются застойные явления в легких, выражающиеся одышкой. Однако трактовка данного симптома как проявления коронарной недостаточности у больных ХОБЛ, испытывающих одышку практически постоянно, также существенно затруднена. Выяснить ведущую причину одышки помогут подробный анализ клинической картины и исследование функции внешнего дыхания. Снижение показателя ЖЕЛ (жизненной емкости легких) при сохраняющемся на прежнем уровне ОФВ1 наводит на мысль о прогрессировании застойных явлений в малом круге. Степень нарушения проходимости мелких дыхательных путей характеризуется ОФВ1.

Переносимость физической нагрузки при ИБС находится в прямой зависимости от коронарного резерва. При наличии ХОБЛ у больного ИБС на переносимость физической нагрузки влияет также нарушение функции внешнего дыхания. Обострение ХОБЛ, часто сопровождающееся значительным снижением ОФВ1 и нарастанием гипоксии, может спровоцировать обострение ИБС [2].
В лечении для всех без исключения больных ЛГ актуальны общие рекомендации, соблюдение которых позволяет уменьшить риск возможного ухудшения болезни вследствие определенных обстоятельств и внешних факторов. В повседневной жизни пациенты с ЛГ должны избегать возникновения таких потенциально опасных симптомов, как выраженная одышка, синкопе, боли в грудной клетке; запрещаются физические нагрузки после еды, при неблагоприятном температурном режиме. Одновременно больным ЛГ следует поддерживать адекватное состояние скелетной мускулатуры, выполняя ежедневные дозированные физические нагрузки, не вызывающие вышеуказанных симптомов, что способствует улучшению качества жизни и уменьшению клинической симптоматики [1, 3, 4, 14, 17, 18].
Согласно рекомендациям Консенсуса экспертов ACC и AHA (2009), лечение ЛГ зависит от причины, которой она вызывается [17]. Лечение бронхиальной обструкции, улучшение альвеолярно-капиллярной диффузии при заболеваниях легких, нормализация альвеолярной вентиляции и предотвращение апноэ при синдроме гиповентиляции и расстройстве дыхания во время сна, стремление улучшить гемодинамику в легочной артерии при ТЭЛА – неотъемлемая часть лечения ЛГ. При вторичной ЛГ, вызванной гипоксемией, кислородотерапия позволяет снизить давление в легочной артерии. Тем не менее, при наиболее распространенных заболеваниях легких, не сопровождающихся непосредственно патологией легочных сосудов, давление в легочной артерии редко бывает очень высоким и не требует серьезных усилий по его снижению, тем более что умеренная гипертензия, по-видимому, не вносит особого вклада в клиническую картину заболевания и может рассматриваться как одно из проявлений легочной болезни. Мероприятия направленного воздействия на миокард правого желудочка в настоящее время не применяются. Лишь в случаях высокой ЛГ, осложненной недостаточностью кровообращения по большому кругу, используется мочегонная терапия. Практически сведена к нулю ранее широко применявшаяся терапия дигиталисом.
Спектр препаратов, влияющих непосредственно на тонус гладкой мускулатуры легочной артерии, постоянно расширяется. В настоящее время это следующие группы препаратов: оксид азота, блокаторы кальциевых каналов, простациклин и его аналоги, антагонисты рецепторов к эндотелину и ингибиторы фосфодиэстеразы, а также аденозин [8].
1. Оксид азота, назначаемый в виде ингаляций, приводит к расслаблению сосудов легочной артерии. Его применение на постоянной основе затруднено техническими сложностями (необходимость постоянной ингаляции), что обусловливает его использование в основном в качестве газа, с помощью которого определяют вазореактивность. Это же показание имеется в основном для внутривенного введения аденозина, поскольку период его полужизни чрезвычайно низок, в связи с чем возможности его применения для длительной терапии ограничены.
2. Блокаторами кальциевых каналов, которые применяются для лечения ЛГ, являются нифедипин, амлодипин и дилтиазем. Верапамил не рекомендуется для лечения ЛГ в связи с гораздо более слабым вазодилатирующим эффектом.
3. Простациклин и его аналоги представлены препаратом простациклина эпопростенолом, применяемым внутривенно постоянно в связи с его коротким периодом полужизни. Аналогом эпопростенола является трептостинил, который возможно вводить подкожно на постоянной основе. Ингаляционным аналогом простациклина является илопрост, который ингалируют с помощью небулайзера. Простациклин и его аналоги расслабляют гладкую мускулатуру сосудов легочной артерии за счет внутриклеточного повышения цАМФ, а также препятствуют агрегации тромбоцитов и пролиферации миоцитов. Считается, что простациклин и его аналоги необходимо применять даже в случаях отсутствия ответа на острую пробу с короткодействующими вазодилататорами, т. к. в процессе лечения вазореактивность может восстанавливаться, а применение этих препаратов улучшает течение болезни и выживаемость вне зависимости от исходной вазореактивности.
4. Блокаторы рецепторов к эндотелину, неселективный бозентан и селективный (к АТ-1 рецептору) ситаксентан снижают давление в легочной артерии и улучшают течение заболевания. Причем его эффективность показана как при идиопатической, так и вторичной ЛГ.
5. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 силденафил, таданафил и варденафил оказывают вазодилатирующее действие на сосуды легочной артерии (что обусловлено увеличением внутриклеточного цАМФ за счет торможения ее распада), причем в 2005 г. для силденафила утверждено показание для лечения ЛГ в дозе 20 мг 3 р./сут.
Основные препараты для лечения ЛГ представлены в таблице 2.
6. Постоянная антикоагулянтная терапия варфарином улучшает исходы болезни и увеличивает выживаемость.
Ингибиторы АПФ в настоящее время, по мнению большинства авторов, не считаются эффективными препаратами для лечения ЛГ.
Обобщенная схема лечения ЛГ в зависимости от течения болезни и функционального класса NYHA представлена на рисунке 1.
В последнее время в литературе появились экспериментальные модели применения антагонистов альдостерона при ЛГ. Результаты исследований B.A. Maron (2012), R. Yamanaka (2010) и соавт. показывают высокую значимость влияния альдостерона на процессы ремоделирования эндотелия легочных артерий.
Патологическими эффектами альдостерона являются:
• задержка натрия и увеличение объема жидкости в организме;
• снижение податливости сосудистой стенки;
• усиление эндотелиальной дисфункции;
• потенцирование прессорного действия ангиотензина II;
• повышение концентрации Na+ в гладкомышечных клетках сосудов;
• гипертрофия гладкомышечных сосудов и кардиомиоцитов;
• стимуляция тканевого ингибитора активатора плазминогена-1 и др.
Современным представителем данного класса препаратов является эплеренон. Он в основном показан в качестве дополнительного средства к стандартной терапии с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у больных со стабильной дисфункцией левого желудочка. Эплеренон обладает относительной селективностью в отношении минералокортикоидных рецепторов у человека по сравнению с глюкокортикоидными, прогестероновыми и андрогенными рецепторами и препятствует их связыванию с альдостероном – ключевым гормоном ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, который участвует в регуляции АД и патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Эплеренон вызывает стойкое увеличение уровней ренина в плазме крови и альдостерона в сыворотке крови. Впоследствии секреция ренина подавляется альдостероном по механизму обратной связи.

Хирургические методы лечения – предсердная баллонная септостомия и/или трансплантация легких – показаны при рефрактерной к медикаментозному лечению ЛГ [7, 10, 12].

Статья написана по материалам сайтов: mognovse.ru, medlec.org, studfiles.net, heal-cardio.ru, www.rmj.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector