Гипертония у беременных: лечение и клинические рекомендации

Федеральное государственное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Директор академик РАМН, профессор, д.м.н. Сухих Г.Т.)

Всероссийское научное общество кардиологов (Президент академик РАМН, профессор, д.м.н. Оганов Р.Г.)

Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (Президент профессор, д.м.н. Чазова И.Е.)

Координатор проекта: профессор, д.м.н. Ткачева О.Н. (Москва)

Члены рабочей группы: профессор, д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко Е.С. (Москва), профессор, д.м.н. Макаров О.В. (Москва), профессор, д.м.н. Мишина И.Е.(Иваново), д.м.н. Барабашкина А.В. (Владимир), доцент, к.м.н. Рунихина Н.К. (Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В. (Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).

Определение и классификация АГ в период беременности

Диагностика АГ в период беременности

Тактика ведения беременных с АГ

Антигипертензивная терапия в период лактации

Содержание

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АК – антагонисты кальция

БРА – блокаторы АТ1 — рецепторов к ангиотензину II

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЕОГ – Европейское Общество Гипертонии

ЕОК – Европейское Общество Кардиологов

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ — индекс массы тела

ЛС – лекарственные средства

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПОМ – поражение органов – мишеней

САД – систолическое артериальное давление

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ТИМ — толщина комплекса интима-медиа

ТТГ – тиреотропный гормон

ФР — факторы риска

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

АСОG – American College of Obstetricians and Gynecologists (Американское общество акушеров и гинекологов)

CHSCC – Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадское общество гипертензии)

HELLP-синдром – hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom (гемолиз, увеличение активности печёночных ферментов и тромбоцитопения)

FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США)

JNC7 — Седьмой доклад экспертов Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД

SOGC — Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадское общество акушеров и гинекологов)

SOMANZ — Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (Общество акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии)

Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. В России АГ встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя.

Отдаленный прогноз женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих женщин подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии [7, 57, 59]. Вместе с тем проведенный клинический анализ случаев материнской смертности и тяжелых осложнений, связанных с АГ в период беременности, даже в развитых странах выявляет несоответствие действующим стандартам медицинской помощи в 46-62% случаев [8, 9].

Данные клинические рекомендации составлены на основе анализа рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007); комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003); рекомендаций Канадского общества акушеров и гинекологов (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2008), рекомендаций общества акушеров Австралии и Новой Зеландии (Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand, 2008), Германии (AWMF-Leitlinie 015/018: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen, 2007), экспертов американской Рабочей группы по АГ в период гестации (2000); седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД (JNC7, 2003), доклада Рабочей группы ВНОК по высокому артериальному давлению при беременности (2007), а также рекомендаций Комитета экспертов Российского медицинского общества по АГ и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008).

Определение и классификация артериальной гипертензии в период беременности

Артериальная гипертензия — это состояние, характеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Повышенным уровнем, при измерении АД медицинскими работниками, считаются значения систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст., при самостоятельном измерении пациентом дома — АД ≥ 135/85 мм рт.ст. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. [10]

Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД > 90 мм рт.ст.

Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее четырех часов [10, 11, 12, 13, 14, 15].

Ранее АГ у беременных диагностировалась также и при повышении уровня систолического АД на 30 мм рт. ст. и/или диастолического АД на 15 мм рт. ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой половине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не было отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [16, 17, 18].

Гипертензивные состояния при беременности представлены двумя группами:

АГ, существовавшая до беременности,

АГ, развившаяся непосредственно в связи с гестационным процессом.

Все гипертензивные состояния, диагностированные у женщины до беременности или до 20-ой недели ее развития, объединяются понятием хроническая АГ». Индуцированная беременностью гестационная АГ манифестирует после 20-ой недели. В некоторых случаях, при прогрессировании патологического процесса, гестационная АГ трансформируется в наиболее тяжелые формы – преэклампсию (АГ и протеинурия) и эклампсию (присоединение судорог). Преэклампсия/эклампсия могут также осложнить течение беременности и у женщин с хронической АГ.

Таким образом, выделяют четыре основных формы АГ беременных: хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию/эклампсию и преэклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической АГ.

Лечение артериальной гипертонии у беременных: клинические рекомендации и примеры Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гайсёнок Олег Владимирович, Замятина Ольга Александровна, Денисова Наталья Юрьевна, Леонов Антон Сергеевич

Отражена проблема лечения артериальной гипертонии у беременных . Приводят клинические примеры из собственной практики и обсуждают возможности медикаментозной терапии артериальной гипертонии у беременных с учетом существующих рекомендаций.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гайсёнок Олег Владимирович, Замятина Ольга Александровна, Денисова Наталья Юрьевна, Леонов Антон Сергеевич,

Treatment of hypertension in pregnancy: guidelines and clinical experience

Topical issues of the treatment of hypertension in pregnancy are presented. Examples from clinical practice are discussed as well as possible medical treatment of hypertension in pregnant women taking into account actual recommendations.

Текст научной работы на тему «Лечение артериальной гипертонии у беременных: клинические рекомендации и примеры»

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРИМЕРЫ

О.В. Гайсёнок1,2*, О.А. Замятина1, Н.Ю. Денисова1, А.С. Леонов1-3

Отражена проблема лечения артериальной гипертонии у беременных. Приводят клинические примеры из собственной практики и обсуждают возможности медикаментозной терапии артериальной гипертонии у беременных с учетом существующих рекомендаций.

Ключевые слова: артериальная гипертония у беременных, метилдопа, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы.

Treatment of hypertension in pregnancy: guidelines and clinical experience

O.V. Gaisenok1,2*, O.A. Zamyatina1, N.Yu. Denisova1, A.S. Leonov3

Topical issues of the treatment of hypertension in pregnancy are presented. Examples from clinical practice are discussed as well as possible medical treatment of hypertension in pregnant women taking into account actual recommendations.

Key words: hypertension in pregnancy, methyldopa, calcium channel antagonists, beta-blockers.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): ovgaisenok@gnicpm.ru

Артериальная гипертония (АГ) при беременности в настоящее время диагностируется у 5-1 5% беременных и не только значительно ухудшает прогноз у матери и у ребенка, но и служит причиной летальных исходов, перинатальной смертности (табл.1) [1, 2].

Критерием АГ у беременных в настоящее время считается повышение систолического АД >140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >90 мм рт.ст. О наличии АГ при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) свидетельствует среднесуточное АД >130/80

Таблица 1. Осложнения беременности, ассоциирующиеся с АГ

Осложнения со стороны Осложнения со стороны

• Нарушение мозгового фетоплацентарной

• Острая полиорганная • Синдром задержки

недостаточность развития плода

• Тяжелые формы синдрома • Асфиксия и гибель плода

Сведения об авторах:

Гайсёнок Олег Владимирович — к.м.н, зав. терапевтическим отделением №3 стационара (общая кардиология) ОБП УДП РФ; н.с. отдела профилактической фармакотерапии ГНИЦ ПМ Замятина Ольга Александровна — зав. гинекологическим отделением поликлиники ОБП УДП РФ Денисова Наталья Юрьевна — врач-кардиолог лечебно-диагностического отделения поликлиники ОБП УДП РФ

Это интересно:  Брадикардия эмбриона: лечение, как предупредить

Леонов Антон Сергеевич — клинический ординатор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии УНМЦ УДП РФ

мм рт.ст. [6]. Классификация АГ в зависимости от степени повышения АД представлена в табл. 2 [7, 8].

Артериальная гипертония у беременных включает в себя следующие формы:

1) АГ, имевшаяся до беременности (гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертония) отмечается у 1 -5% беременных женщин. Критерий диагностики — повышение АД >140/90 мм рт.ст до беременности или в первые 20 нед беременности. АГ обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией.

Таблица 2. Классификация степени повышения АД у беременных

2) Гестационная АГ, сопровождающаяся или не сопровождающаяся протеинурией — это повышение АД, связанное с самой беременностью. Осложняет течение беременности в 6-7% случаев. Гестационная АГ развивается после 20 нед гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Она приводит к ухудшению перфузии органов. Пре-эклампсия — это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (>0,3 г/сут в суточной моче или >30 мг/моль креатинина в разовой порции мочи). Преэклампсия — системное заболевание, вызывающее изменения в организме, как матери, так и плода. В настоящее время отеки уже не считают диагностическим критерием, так как их частота при нормальном течении беременности достигает 60% [2, 6]. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5-7% случаев, однако её частота увеличивается до 25% у женщин с АГ, имевшейся до беременности. Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Она сочетается с плацентарной недостаточностью, ко-

торая часто приводит к ухудшению роста плода. Преэклампсия — это одна из частых причин недоношенности, доля которой в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1500 гр) составляет 25%.

3) АГ, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с ге-стационной гипертонией и протеинурией. Такая АГ, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии >0,3 г/сут. после 20 нед гестации.

4) Неклассифицируемая гипертония — если АД впервые измеряют после 20 нед беременности и выявляют гипертонию (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями). В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

Клинический пример №1

Больная М., 31 год, наблюдалась в ходе течения первой беременности (рис. 1). Из анамнеза известно, что в детстве переболела краснухой, часто переносила ангины, страдает хроническим тонзиллитом, гайморитом. Наследственность отягощена: у обоих родителей гипертоническая болезнь, у матери также сахарный диабет 2 типа и ожирение. Менструации с 11 лет, установились сразу, по 7 дней, с 16 лет отмечала задержки (в среднем через 60 дней), умеренно обильные, безболезненные. Последняя менструация за 3,5 мес до первичного визита к врачу. Наблюдалась у гинеколога в свя-

Категория САД, мм.рт.ст. ДАД, мм.рт.ст.

Нормальное АД 160 >110

Срок беременности (нед)

Сердцебиение плода Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Приглушено Приглушено Приглушено

Рекомендованное лечение Метилдопа 250 мг/сут (отказ пациентки) Метилдопа 250 мг/сут, Метопролол 25 мг/сут

Примечание Гипотрофия плода. Внутриутробная гипоксия плода. Фетопланцентарная недостаточность. Артериальная гипертония.

Рисунок 1. Больная М., 31 год. Динамика наблюдения беременности

зи с подозрением на поликистоз яичника. Выставлялся диагноз инфантильная матка, первичное бесплодие. Находясь на отдыхе в Азии, перенесла тропическую лихорадку, тогда же диагностирована беременность. Беременность первая, наступила после трех лет регулярной половой жизни, в браке.

На 1 7 неделе беременности значимых отклонений в общем и биохимическом анализах крови, коагуло-грамме не отмечалось. На ЭКГ синусовая тахикардия, элементы миграции водителя ритма по предсердиям на вдохе. По данным эхокардиографии отклонений от нормы не выявлено, фракция выброса левого желудочка 75%.

На последующих плановых визитах к врачу отмечалось нормальное течение беременности. На 26 нед

беременности после консультации кардиолога рекомендован приём метилдопы 250 мг/сут. При визите на 28 нед беременности вес 93,1 кг, сердцебиение плода приглушено, АД 140/90-130/90 мм рт.ст. При обследовании признаки гипотрофии плода, внутриутробной гипоксии плода, фето-плацентарной недостаточности. Антигипертензивную терапию пациентка не принимала, от направления на госпитализацию отказалась, проведена беседа о необходимости постоянного приёма антигипертензивных препаратов.

При визите на 36 нед беременности прибавка в весе составила 1,2 кг, АД 180/90 мм рт.ст. При кардиото-кографии признаки внутриутробной гипоксии плода. Антигипертензивные препараты пациентка по-прежнему не принимала. На последующий приём пациентка не явилась, на телефонные звонки не отвечала (по телефону со слов матери самочувствие пациентки нормальное, рекомендованную терапию не принимает, АД не контролирует, от дальнейшего ведения беременности отказывается).

Срок беременности (нед)

Сердцебиение плода Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное Ясное, ритмичное

Рекомендованное лечение Метилдопа 500 мг/сут ГЗТ Метилдопа 500 мг/сут ГЗТ Метилдопа 500 мг/сут АСК 100 мг/сут Метилдопа 500 мг/сут АСК 100 мг/сут Препараты железа, фолиевой кислоты

Примечание Миома матки. Угроза прерывания беременности. АГ1 ст. Миома матки. АГ1 ст. Миома матки. АГ1 ст. Анемия беременных

Рисунок 2. Больная В., 44 года. Динамика наблюдения беременности

АГ — артериальная гипертония, ГЗТ — гормонозаместительная терапия, АСК — ацетилсалициловая кислота

Через 3 нед телефонограммой из роддома городской больницы получены сведения о мертворождении мальчика (вес 1980 г, рост 48 см).

Клинический пример №2

Больная В., 44 лет, наблюдалась в ходе течения третьей беременности (рис. 2). В детстве перенесла эпидемический паротит, ветряную оспу, коклюш, скарлатину. В молодом возрасте отмечались частые фолликулярные ангины. В течение нескольких лет страдает гипертонической болезнью, ожирением II степени. Наследственность отягощена: у обоих родителей гипертоническая болезнь, у матери сахарный диабет 2 типа и ожирение.

При визите к гинекологу подтверждена беременность (4-5 недель). На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 68 уд/мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, по данным эхокардиографии — без значимой патологии. Консультирована окулистом — глазное дно не изменено.

При УЗИ на 8 нед беременности выявлен участок отслойки, недостаточность желтого тела. Больная госпитализирована в стационар ОБП с диагнозом: беременность 7-8 нед, миома матки, угроза прерывания, гипертоническая болезнь I стадии. АД на 9 нед беременности — 160/100 мм рт. ст, вес — 133,3 кг при росте 1 76 см. Назначена заместительная гормональная, спазмолитическая, антигипертензивная терапия (ме-тилдопа 500 мг/сут).

На 10 нед беременности АД нормализовалось, по результатам УЗИ миома матки без динамики. Рекомендован симптоматический приём метилдопы. При визите на 14 нед беременности динамика веса отсутствует, АД — 120/80 мм рт.ст. На 20 нед беременности отмечены повышения АД до 155/70 мм рт.ст, по данным УЗИ отклонений со стороны плода не отмечалось. Рекомендовано возобновить постоянный приём метилдопы 500 мг/сут, начать приём ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут.

При последующих визитах к врачу АД стабильно в пределах нормальных значений — до 140/80 мм рт.ст. На 30-й нед беременности вес 137 кг, АД при измерениях — 140/75 мм рт.ст. В анализе крови отмечалось снижение уровня гемоглобина до 99 г/л, уро-

вень холестерина 7,29 ммоль/л, общего белка — 59 г/л, в коагулограмме без отклонений от нормы. К терапии добавлены препараты железа, фолиевой кислоты. На 34-й нед беременности при кардиотокографии патологических изменений не отмечалось. На 36-й нед пациентка направлена на дородовую госпитализацию. Роды разрешились в срок кесаревым сечением (девочка, вес 4150 гр, рост 56 см, 8 баллов по шкале Ап-гар).

Два вышеописанных случая течения беременности в сочетании с АГ подтверждают, что гипертония у беременных часто способствует развитию различных осложнений со стороны матери и плода, однако наибольшую опасность представляют преэклампсия (независимо от уровня АД) и тяжелая АГ В этих случаях вероятность развития отслойки плаценты, быстрого прогрессирования АГ с поражением органов мишеней, преждевременных родов либо замедление внутриутробного развития плода резко возрастает. При умеренной АГ в клинических испытаниях не была доказана польза проводимой антигипертензивной терапии, вместе с тем, лечение умеренной АГ предупреждает развитие тяжелой АГ и ее осложнений, что хорошо видно в приведенных клинических случаях.

Целью лечения АГ является предупреждение осложнений, связанных с повышением АД, сохранение беременности, нормальное развитие плода и своевременное родоразрешение. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности будет способствовать также максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде. В соответствии с действующими Рекомендациями [6, 9, 10] в настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 3 группы антигипертензив-ных препаратов, отвечающих критериям фармакотерапии в период беременности:

— препараты центрального действия (метилдопа в дозе от 0,25 до 3,0 г/сут в 2-3 приема);

— антагонисты кальция (АК) дигидропиридинового ряда (нифедипин от 30 до 180 мг/сут с медленным высвобождением активного вещества);

— кардиоселективные бета-адреноблокаторы (ме-топролол, бисопролол, бетаксолол, небивалол).

В настоящее время метилдопа в большинстве стран считается препаратом первой линии для лечении АГ у беременных [6]. Метилдопа является единственным препаратом, чья безопасность оценивалась не только на этапе лечения во время беременности, но и в отдаленном периоде в отношении развития детей. В ходе наблюдения в течение 7,5 лет за небольшой группой детей, матери которых принимали метилдопу во время беременности, не было выявлено неблагоприятного

влияния препарата на постнатальное физическое и интеллектуальное развитие [11].

Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы нифеди-пин. Накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий считать его относительно безопасным для плода. Нифедипин обладает прямым и опосредованным эндотелийзависимым вазодилатирующим действием, метаболически нейтрален, улучшает микроциркуляцию за счет позитивного влияния на показатели свертывающей системы крови, а также является эффективным токолитиком [12, 13].

Это интересно:  Давление 110 на 110: причины и симптомы, норма, методы лечения

Бета-адреноблокаторы (р-АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных, что подтверждено данными рандомизированных клинических исследований [14]. Но существует мнение, что назначение на ранних сроках беременности р-АБ, в особенности пропранолола, может привести к задержке развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления [1 5]. В тоже время в плацебо-контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода [16]. Преимуществами р-АБ в лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие

влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.

При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной антигипертензивной терапии. При умеренной АГ у беременных допустимо использование комбинированной терапии с целью достижения целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, что позволяет снизить вероятность появления нежелательных эффектов и обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери.

В настоящее время при выборе антигипертензивной терапии в период беременности следует помнить, что абсолютными противопоказаниями обладают только ингибиторы АПФ, сартаны и прямые ингибиторы ренина. Препараты некоторых других групп, таких как диуретики, центральные а2-агонисты и другие, могут использоваться с учетом индивидуальных особенностей и клинической ситуации.

Конфликт интересов. Все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

2. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004;33(2):209-20.

3. Serov VN, Strizhakov AN, Markin SA. Guidance on the Practical Obstetrics. Moscow: MIA; 1997. Russian (Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО МИА; 1997).

5. Villar J, Say L, Shennan A, et al. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2004;85 Sup-pl 1: S2 8-41.

6. Diagnosis and treatment of cardiovascular disease during pregnancy. Russian guidelines. Available at: http://scardio.ru/content/Guidelines/beremennie_rek_2013-2.pdf. Accessed by 1 3.08.2014. Russian (Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. Доступно на: http://scardio.ru/content/Guidelines/beremennie_rek_2013-2.pdf. Проверено 13.08.2014).

7. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy Am J Obstet Gynecol 2000;183: S1-S22.

8. Magee LA, Pels A, Helewa M, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy: executive summary J Obstet Gynaecol Can 2014;36(5):416-41.

10. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press 2014;23(1):3-16.

11. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M, Redman CW. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1 982;1:647-9.

13. Schauf B., Becker S., Abele H. et al. Effect of magnesium on red blood cell deformability in pregnancy, Hypertens Pregnancy 2005;24(1 ):17-27.

16. Wichman K, Ryden G, Karlberg BE. A placebo controlled trial of metoprolol in the treatment of hypertension in pregnancy. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;1 69:90-5.

Поступила: 11.07.2014 Принята в печать: 05.08.201 4

Гипертония у беременных: лечение и клинические рекомендации

У женщин, которые вынашивают ребенка, нередко повышается кровяное давление.

Подобное состояние считается опасным не только для будущей матери, но и для малыша.

Поэтому, если показатели тонометра превышают норму, стоит обратиться к доктору.

О том, чем чревато заболевание, что подразумевает лечение гипертонии у беременных, клинические рекомендации специалистов – обо все подробно в статье.

Опасность недуга

Гипертонией принято считать стойкое повышение показателей тонометра до 140/90 и выше. Повышенное давление негативно воздействует на кровеносные сосуды: они становятся ломкими, неэластичными, легко повреждаются. Это приводит к нарушению кровотока в тканях и органах. Причем подобные изменения происходят также в сосудистой системе эмбриона.

Опасность гипертензии состоит в том, что повышается риск:

  • внутриматочных кровотечений;
  • потери большого количества крови во время родов;
  • снижения функции почек;
  • отслойки плаценты;
  • отслойки сетчатки глаза;
  • внутриутробной гибели плода;
  • родоразрешения раньше срока;
  • нарушений кровообращения в головном мозге.

Высокое давление наблюдается у 4-8% беременных и часто приводит к гибели эмбриона и матери. По данным ВОЗ, смертность при гипертонии составляет около 40%.

Всю беременность давление нужно контролировать и не допускать повышения показателей тонометра. Лечение артериальной гипертензии у беременных должно проводиться грамотно и своевременно.

Гипертония у беременных. Лечение обязательно

Иногда кровяное давление повышается после волнений и переживаний, а когда женщина успокаивается, состояние нормализуется. В стрессовых ситуациях высокие показатели тонометра – явление нормальное. Но, если давление повышается часто без видимых на то причин, стоит обратиться к доктору. Прежде чем будет начато лечение гипертензии у беременных, грамотный доктор определяет тип заболевания.

Различают такие виды гипертензии:

  • ранее существовавшая. Диагностируется до или в течение первых 20 недель беременности. При этом плохое самочувствие сохраняется еще около 1,5 месяца после родов;
  • гестационная. Наблюдается после 20 недель беременности у тех женщин, у которых ранее показатели тонометра были в пределах нормы. После родов давление снижается спустя несколько недель;
  • преэклампсия. Представляет собой сочетание гестационной гипертензии и протеинурии (содержания в моче белка в количестве 300-500 мг/сут).

В зависимости от тяжести течения гипертензия бывает:

  • первой стадии. Артериальное давление повышается от 140/90 до 159/99 мм.рт.ст.;
  • второй стадии. Цифры достигают от 160/100 до 179/109 мм.рт.ст.;
  • третьей стадии. Показатели тонометра превышают отметку в 180/100 мм.рт.ст.

Также гипертензия бывает симптоматической и первичной.

Какого бы вида ни была гипертония, лечение при беременности проводить следует обязательно. Только, после того, как доктор выяснит, к какому виду и стадии относится гипертония у беременной, он сможет подобрать эффективную терапию.

Как проходит лечение гипертензии?

На любой стадии гипертонии при беременности лечение должно быть щадящим. Ведь многие лекарства отличаются серьезными побочными действиями и противопоказаны к приему во время вынашивания ребенка. Поэтому в подборе терапии доктор учитывает особенности организма пациентки, а также наличие сопутствующих заболеваний.

Обычно проблема гипертонии беременной решается путем введения таких медикаментов:

  • лекарств, содержащих кальций и магний. Их прием способствует стабилизации нервной системы. Обычно магний и кальций всегда назначают в первом триместре;
  • миотропных спазмолитиков. Их используют с осторожностью и только после 13 недель беременности.
  • успокоительных таблеток и сиропов на растительной основе. Хорошо помогают пустырник и валериана;
  • антиоксидантов;
  • средств, улучшающих микроциркуляцию. Часто врачи выписывают Аспирин в малых дозах. Лекарство снижает риск развития сердечнососудистых болезней;
  • витаминов. Особенно показаны витамины группы В, Е и С. Они снимают спазм сосудов и обеспечивают нормальный кровоток.

Гипотензивные средства во время беременности назначают лишь в том случае, если результат от лечения перечисленными выше препаратами и диеты неудовлетворительный. Ведь нет абсолютно безвредных антигипертензивных медикаментов. Принимать их требуется строго по назначению доктора. Неправильный прием чреват скачками давления. А это наносит вред сосудистой системе.

Наименее опасными среди всех антигипертензивных препаратов являются Гипотиазид и Метилдоп. Остальные лекарства относятся к средней группе риска, и их не рекомендуется принимать в первом триместре беременности. Для усиления эффекта таблеток назначают дополнительно диуретики. Для быстрого снижения высокого давления применяют Нифедипин, Лабеталол, Гидралазин.

Для снижения риска появления побочных действий от назначенных медикаментов и получения максимального гипотензивного эффекта врачи используют комбинированное лечение разными препаратами в малых дозировках.

Хорошие результаты дают:

  • тиазидные диуретики в сочетании с бета-адреноблокаторами;
  • мочегонные препараты тиазидной группы, принимаемые вместе с блокаторами медленных кальциевых каналов;
  • бета-адреноблокаторы в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов.

Не следует сочетать бета-адреноблокаторы и Верапамил. Дозировка таблеток должна быть невысокой, но достаточной для снижения давления. Длительное лечение одним препаратом лучше не проводить.

Чтобы лечение гипертензии у беременных проходило успешно, необходимо помимо медикаментозной терапии пересмотреть образ жизни. Если у женщины, вынашивающей ребенка, давление держится на уровне 150/100 мм.рт.ст и выше, но не наблюдаются симптомы повреждения глазного дна, почек, фетоплацентарной системы, тогда врачи назначают немедикаментозную терапию.

Немедикаментозная терапия гипертонии при беременности включает в себя:

  • обязательный дневной сон;
  • умеренные физические нагрузки;
  • психотерапию;
  • прогулки на свежем воздухе;
  • изменение режима питания. Следует ограничить потребление соли. В сутки разрешается не более 5 грамм. При наличии лишнего веса нужно уменьшить в рационе количество жиров. Меню должно включать в большом количестве овощи, фрукты, зерновые, молоко, сыр;
  • контроль эмоционального состояния. По возможности надо избегать волнений, стрессов;
  • употребление чая для беременных при гипертензии;
  • физиотерапевтические процедуры: электросон, индуктотермия стоп и голеней, диатермия околопочечной области.

Важно, чтобы лечение гипертонии проводилось с учетом индивидуальных особенностей беременной. Также на протяжении всей терапии доктор должен контролировать состояние будущей мамы.

Профилактические мероприятия

Чтобы не допустить развитие гипертензии, женщине со склонностью к повышенному давлению, стоит определенным образом готовиться к беременности.

При незапланированной беременности нужно проходить курс лечения во время вынашивания ребенка. Это снизит риск появления осложнений.

Существуют относительные и абсолютные показания, которые обязывают беременных посетить доктора. К относительным принадлежат диагностированные причины развивающейся гипертензии.

Абсолютные показания включают в себя рост кровяного давления не меньше, чем на 30 мм. рт. ст. от норматива, наличие симптомов, характерных для такой патологии, а также возникновение проблем в фетоплацентарной системе.

Видео по теме

О разновидностях гипертонии у беременных и способах нормализации давления в видеоролике:

Это интересно:  Высокое и повышенное давление у подростка: норма, причины и лечение

Таким образом, во время беременности иногда повышается давление. На этот симптом надо обратить внимание. Поскольку гипертензия наносит ущерб не только здоровью мамы, но и ребенку. Если показатели тонометра превышают 140/90, следует обратиться к доктору. Гипотензивных препаратов в аптеке очень много, но беременным разрешаются далеко не все. Важно, чтобы схему лечения составлял грамотный врач. Самолечение чревато развитием серьезных осложнений. Полезно при склонности к высокому давлению соблюдать диету и вести здоровый образ жизни.

Артериальная гипертензия у беременных

Выставочный центр » Көрме «

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокод : AZD18MEDE

Бесплатный билет по промокоду!

Астана, выставочный центр » Көрме «

31 октября — 2 ноября

Ваш промокод : AZD18MEDE

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола: 010

АО — абдоминальное ожирение;
АСТ — аспартатаминотрансфераза;
ГК — гипертонические кризы;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ДАД — диастолическое артериальное давление;
ДЛП — дислипидемия;
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ — индекс массы тела;
МАУ — микроальбуминурия;
МИ — мозговой инсульт;
МНО — международное нормализованное отношение;
МС — метаболический синдром;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ — объем талии;
ОXС — общий холестерин;
ПОМ — поражение органов мишеней;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭ – преэкламсия;
САД — систолическое артериальное давление;
СД — сахарный диабет;
СКФ — скорость клубочковой фильтации;
СМАД – суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;
ТИА — транзиторная ишемическая атака;
ТТГ — тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ — ультразвуковая допплерография;
ФР — факторы риска;
ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Дата разработки протокола – 2013 год

17-19 октября, Алматы, «Атакент»

200 компаний-участников, семинары и мастер-классы, скидки, розыгрыш призов

Получить пригласительный билет

Классификация

Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез — Сбор анамнеза — в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов,

Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы — оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Диагностика

— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
— липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
— оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
— оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
— уровня калия; o мочевой кислоты;
 оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
 при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16].

Оценка общего анализа крови и мочи
1. Гемоглобин и гематокрит — повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
2. Лейкоциты — нейтрофильный лейкоцитоз – критерий предэклампсии.
3. Тромбоциты — уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
4. Мазок периферической крови — наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
5. Микроальбуминурия — является предиктором развития протеинурии
6. Протеинурия — АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.

Оценка биохимических показателей
1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
2. Мочевая кислота — повышение при ПЭ
3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
4. Билирубин сыворотки — повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ

 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
 Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
 Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:
Основные

1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

Артериальная гипертония у беременных

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АКС – ассоциированные клинические состояния

АО — абдоминальное ожирение

ГК — гипертонические кризы

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

МИ — мозговой инсульт

МНО — международное нормализованное отношение

МС — метаболический синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ — объем талии

ОXС — общий холестерин

ПОМ — поражение органов мишеней

ПТИ – протромбиновый индекс

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания

ТИА — транзиторная ишемическая атака

ТТГ — тест толерантности к глюкозе

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ФР — факторы риска

ХАГ – хроническая артериальная гипертензия

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

1. 2016 Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у беременных» (Российская ассоциация акушеров-гинекологов, Российская ассоциация кардиологов).

Определение

Артериальная гипертония — это состояние, характеризующееся повышенным уровнем артериального давления.

Критерий АГ у беременных САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 часов.

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено измерение артериального давления не менее двух раз с интервалом 4 часа (при постановке диагноза)

Выполнено электрокардиографическое исследование

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

Выполнена консультация врача-офтальмолога

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Статья написана по материалам сайтов: studfiles.net, cyberleninka.ru, neosensys.com, diseases.medelement.com, bz.medvestnik.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий