Атеросклероз: этиология, патогенез, клиника и диагностика, лечение, механизмы развития

Холестерин является незаменимым строительным материалом для клеток, основных гормонов, витаминов. Без него невозможна адекватная работа внутренних органов и всего организма человека.Порядка 70% вещества синтезируется печенью, остальные 30% поступает с пищей. Холестерин входит в состав комплексных соединений жира и белка – липопротеинов, благодаря которым он и транспортируется по кровотоку.

При переизбытке холестерол переносится обратно в печень, где и утилизируется. Когда нарушен данный процесс, происходит развитие атеросклероза сосудов. Главная роль в формировании патологического состояния отведена жироподобному веществу низкой плотности.

В этиологии атеросклероза выделяют модифицирующие и не модифицирующие факторы. В первую группу вошли низкая двигательная активность, злоупотребление животными жирами, спиртными напитками, курение, частый стресс.

Не меньшая роль отведена артериальной гипертензии, когда показатели кровяного давления превышают отметку 140/90 мм рт. ст. Также модифицирующим этиологическим фактором становится сахарный диабет, увеличение уровня холестерина в кровотоке, абдоминальный тип ожирения, при котором объем талии мужчин более 102 см, женщин – 88 см.

Во вторую группу входят:

Атеросклероз кровеносных сосудов развивается у мужчин старше 45 лет, женщин после 55 лет. Причем заболевание чаще диагностируют у женщин после наступление менопаузы. Неблагоприятные факторы вызывают нарушение внутреннего слоя сосудов, они теряют естественные барьерные функции.

Атеросклероз: патогенетические механизмы развития

При атеросклерозе патологический процесс сосредотачивается на стенках артерий, запускает деструктивный процесс. На первом этапе заболевания образовываются жировые пятна, это происходит только на отдельных участках.

Такие зоны желтоватого цвета, располагаются по всей протяженности артерии. Сейчас отмечается ускорение формирования жировых пятен, особенно ярко проблема проявляется у пациентов с сахарным диабетом, ожирением, гипертонической болезнью.

На второй стадии недуга образовываются фиброзные бляшки.Пятна потихоньку воспаляются, в их полости накапливаются клетки, пытающиеся прочищать стенки артерий от липидов и микробов.

Длительная воспалительная реакция провоцирует:

  1. разложение отложений;
  2. прорастание в артериальные стенки соединительной ткани;
  3. нарушение кровообращения.

В результате появляются бляшки, возвышающиеся над внутренней поверхностью кровеносного сосуда. Новообразования становятся причиной сужения просвета, нарушения тока крови.

Последняя стадия – формирование осложненной бляшки. Для патологического процесса характерно развитие яркой симптоматики атеросклероза сосудов. Этиология атеросклероза разнообразна, однако независимо от факторов, все они вызывают жировые отложения на сосудах и артериях.

Иногда развитие атеросклероза занимает десятилетия, процесс может ускоряться факторами риска, так и замедляться за счет предпринятого лечения и профилактических мер.

Поражение аорты

Атеросклеротические поражения аорты диагностируют чаще всего. Аорта – это крупный артериальный сосуд человеческого организма, он начинается в левом желудочке сердца и распространяется к многим внутренним органам и тканям.

Артерии берут начало от грудной аорты, они снабжают кровью грудную клетку, верхние конечности, шею и голову. Брюшная аорта является конечным участком, она обеспечивает кровью органы брюшной полости. Конечный отдел разделяется на левую и правую подвздошные артерии. Они питают кровью малый таз и нижние конечности.

При атеросклерозе грудной аорты отмечается полное или частичное поражение, симптомы недуга зависят от расположения отложений и степени их выраженности. Основными признаками необходимо указать:

  • длительное отсутствие симптомов;
  • первые симптомы появляются к 60 годам, когда разрушения достигают внушительных масштабов;
  • головокружения, приступы головной боли;
  • трудности при глотании;
  • преждевременное старение с появлением седых волос.

У пациента отмечается стремительный рост волос в ушных раковинах с высоким систолическим давлением, периодической болью за грудиной.Атеросклероз сосудов длительное время протекает вовсе без симптомов.

Когда поражение брюшного отдела сопровождается недостаточным кровообращением во внутренних органах, говорят об абдоминальной ишемической болезни.

При атеросклерозе брюшной аорты начинаются проблемы с аппетитом, диарея чередуется с запорами и вздутием живота. Отмечаются болевые ощущения в брюшной полости, дискомфорт носит ноющий характер, локализация не точная.

При тромбозе висцеральных сосудов диабетика мучают сильные боли, их невозможно устранить спазмолитиками и обезболивающими средствами.

К болям присоединяется стремительное ухудшение самочувствия. В таком случае требуется как можно раньше обратиться к доктору за помощью.

Атеросклероз сосудов головного мозга

Поражение сосудов головного мозга смело можно назвать наиболее распространенной формой атеросклероза. При заболевании страдают внечерепные и внутричерепные сосуды, питающие мозг. Степень выраженности симптомов напрямую зависит от степени их поражения.

При таком типе церебрального атеросклероза ухудшается функционирование центральной нервной системы, повышается риск инсульта, тяжелых психических расстройств.

Первые признаки болезни появляются в преклонном возрасте и трактуются как особенности физиологического старения. Однако старение – это необратимый процесс, а холестериновые отложения имеют иной этиопатогенез.

Начальными симптомами будет непродолжительное ухудшение чувствительности отдельных частей тела, нарушение:

Также отмечаются проблемы со сном, памятью, интеллектуальными способностями. Со временем изменяется характер пациента, он становится чрезмерно эмоциональным, капризным, впадает в депрессивные состояния.

Выраженный атеросклероз дает инсульт, под которым необходимо понимать омертвение некоторых участков головного мозга.

При отсутствии лечения рассеянный атеросклероз приводит к слабоумию при диабете, для которого характерно тяжелое течение, необратимые снижения высших функций головного мозга.

Клиническая картина патологии имеет много общего с гипертонической энцефалопатией, остеохондрозом.

Атеросклероз ног

Проявление холестериновых отложений на кровеносных сосудах нижних конечностей говорит о нарушении кровообращения, трофических изменениях.

Такой вид заболевания нередко вызывает развитие гангрены.

Атеросклероз нижних конечностей может быть облитерирующим, когда отмечается утолщение сосудистых стенок из-за холестериновых бляшек, сужения просвета.

При прогрессировании сужения нарушается питание тканей. В результате повышается вероятность:

В тяжелых случаях диабетику грозит ампутация пораженной конечности.

Как и в других случаях, симптоматика заболевания длительное время отсутствует, дает о себе знать уже после наступления серьезных осложнений.

Классический признак недуга – боль в мышцах во время ходьбы.Состояние принято называть перемежающейся хромотой, так как болевой синдром возникает только при ходьбе, больной начинает хромать, вынужден время от времени останавливаться для уменьшения дискомфорта. Ноги болят из-за нехватки кислорода, вызванного недостаточным кровоснабжением мышц.

Существует 4 стадии заболевания. На первом этапе при сильной физической нагрузке появляются боли в ногах. Далее болезненность ощущается во время ходьбы на короткие расстояния. На третьей стадии ноги болят даже в состоянии покоя.

Последняя четвертая стадия характеризуется образованием тромбов, трофических язв и развитием гангрены.

Венечные артерии

Этот вид атеросклероза провоцирует ишемическую болезнь сердца, что вызвано нарушением кровоснабжения сердца. Этиология инфаркта миокарда и стенокардии связана именно с атеросклерозом. При частичной закупорке развивается ишемическая болезнь сердца, а полная закупорка сосудов становится причиной инфаркта.

Наиболее частой предпосылкой нарушения циркуляции крови по коронарным артериям является отложение холестерина на этих артериях. Бляшки постепенно деформируют и разрушают сосудистые стенки, сильно сужают просвет в них.

При таком диагнозе пациент страдает от жгучей боли в области грудины, она часто отдает в спину, левое плечо, нарастает при физической нагрузке, в стрессовых ситуациях. У диабетика появляется сильная одышка, ощущение нехватки воздуха, особенно в положении лежа. Поэтому он постоянно интуитивно старается принять сидячее положение.

Приступы поддаются лечению, современные препараты:

  1. способствуют поддержанию относительно нормального самочувствия;
  2. экстренно убирают стенокардию.

Осложнениями отложения бляшек на венечных артериях становятся инфаркт, кардиосклероз. Специфическая симптоматика коронарных артерий определяется исключительно благодаря специальным диагностическим методам.

Поражение мезентериальных сосудов

Данный вид атеросклероза чаще проявляется болевым синдромом вверху брюшной полости, возникает он в позднее время, особенно после приема пищи.

Длительность приступа не более нескольких минут, в отдельных случаях достигает одного часа. Боли сопровождены запорами, отрыжкой, вздутием живота. При болях при атеросклерозе прием содового раствора не дает облегчения.

Болезнь еще называют брюшной жабой, развивается она в результате несоответствия объема крови, необходимого для нормальной работы органов пищеварительной системы и фактическим ее количеством.

Одним из осложнений будет развитие тромбоза в мезентериальных сосудах, патологическое состояние сопровождено:

  • тошнотой;
  • болями около пупка;
  • задержкой газов, стула;
  • многократной рвотой с выделением желчи.

В выделениях присутствуют следы крови, у диабетика повышается температура тела, развивается коллаптоидное состояние. Недуг заканчивается гангреной кишечника, протекающей на фоне симптоматики перитонита.

Информация об атеросклерозе предоставлена в видео в этой статье.

Патогенез атеросклероза и его этиология

Атеросклероз – очень распространенное хроническое заболевание, которое может протекать бессимптомно много лет, прежде чем начнет давать какие-либо клинические признаки.

Очень важно уметь распознать его на ранних стадиях и начать своевременное лечение. Для этого необходимо понимать механизм возникновения и развития заболевания, а также иметь представление о факторах риска.

Роль холестерина

Атеросклероз – это хроническое заболевание артерий, при котором на стенках сосудов накапливаются отложения холестерина и так называемых липопротеидов низкой плотности.

Роль холестерина в развитии атеросклероза: сам по себе холестерин (точнее, холестерол) – очень полезное вещество, являющееся основным «строительным материалом» для гормонов и необходимое для формирования клеточных мембран. В организме холестерол находится не в чистом виде, а в белковой «упаковке»; соединение белка и холестерола называется липопротеидом. В зависимости от соотношения веществ различают липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности.

Опасность представляют два последних вида: именно они при определенных условиях оседают на стенках артерий, формируя плотные бляшки, которые сужают просвет сосуда, а иногда могут и полностью его перекрыть, вызвав кислородное голодание органов и тканей.

Этиология атеросклероза

На сегодняшний день причины возникновения атеросклероза достоверно не установлены.

В этиологии атеросклероза существует несколько теорий:

  • теория липопротеидной инфильтрации – согласно ей первопричиной является накопление в сосудах липопротеидов;
  • теория дисфункции эндотелия – причины в нарушении защитных функций эндотелия – клеточного слоя, выстилающего внутреннюю поверхность сосудов;
    именно поэтому липопротеиды могут «пропитывать» истонченные участки сосудистых стенок;
  • аутоиммунная – нарушение работы иммунной системы и инфильтрация сосудистых стенок лейкоцитами;
  • вирусная – эндотелий повреждается вирусами (такими, как герпес);
  • генетическая – дефект сосудистой стенки является наследственным;
  • гормональная – с возрастом повышается уровень определенных гормонов, что приводит к повышенной выработке холестерола.

А такое грозное заболевание как атеросклероз сонных артерий с высокой степенью вероятности имеет аутоимунный характер.

Факторы риска

Медиками совершенно точно определены факторы риска, способствующие развитию этой болезни. Некоторые из них относятся к биологическим немодифицируемым факторам, на которые нельзя повлиять (например, пол и возраст), некоторые же поддаются корректировке.

Это интересно:  Боли в сердце при аритмии: лечение, диагностика

Немодифицируемые факторы:

  1. Генетическая предрасположенность.
  2. Гормональный фон. «Женский гормон» эстроген повышает содержание в крови липопротеидов высокой плотности, препятствующих развитию атеросклероза, поэтому в группе риска находятся мужчины и женщины в период постменопаузы.
  3. Возраст. Риск развития болезни повышается после сорока лет (особенно у мужчин).

Модифицируемые факторы:

  • гипотериоз (недостаток в организме гормонов, вырабатываемых щитовидной железой);
  • гиперфибриногенемия (повышенное содержание в крови белка фибриногена);
  • гомоцистеинемия (повышенное содержание в крови гомоцистеина – токсичной аминокислоты, продукта обмена веществ, который в нормальных условиях утилизируется);
  • гиперлипидемия;
  • гипертония.

В патогенезе атеросклероза, т.е. схеме развития, можно выделить три основных этапа:

  1. Липоидоз. На этой стадии на стенках сосуда начинают оседать липопротеиды низкой плотности. Они проникают в ткань сосуда, буквально пропитывая ее, и формируют так называемые липидные пятна. Иногда эти пятна сливаются, образуя липидные полоски. На этой стадии пятна еще не выступают над поверхностью стенки и не мешают току крови.
  2. Склероз. В местах скопления липопротеидов начинает прорастать соединительная ткань. Липидные бляшки становятся больше и плотнее. Иногда в стенке артерии вокруг бляшки могут сформироваться капилляры с истонченными стенками.
  3. Формирование осложненных бляшек и кальциноз. На этой стадии бляшки и прилегающие к ним стенки сосудов твердеют и деформируются из-за отложения в них солей кальция. Капилляры в стенках артерии лопаются, происходят кровоизлияния в бляшки, из-за чего те становятся еще крупнее и значительно сужают просвет сосуда вплоть до его полной закупорки.

Однако медицинское значение этого термина иное – замещение функциональных тканей какого-либо органа соединительными. Именно это и происходит на второй стадии развития атеросклероза – в жировую бляшку прорастает соединительная ткань. Склеротические процессы в сосудах головного мозга действительно приводят к нарушениям памяти – отсюда неправильное употребление слова.

Клиника и диагностика

Клиническая картина атеросклероза различается в зависимости от того, какая именно артерия поражена. Однако в любом случае она будет включать в себя признаки гипоксии – кислородного голодания тканей и органов:

  • при атеросклерозе грудной части аорты основные симптомы – одышка, общая усталость и быстрая утомляемость, продолжительные тянущие боли за грудиной;
  • при поражении брюшной части аорты и подвздошных артерий (отвечающих за кровоснабжение таза и ног) – проблемы с пищеварением, нарушение перистальтики кишечника, трофические изменения в ногах – потеря чувствительности, бледность и синюшность кожи (в тяжелых случаях – цианоз), расслоение ногтей, на поздних стадиях – гангрена;
  • при поражении подключичных артерий, снабжающих кровью руки – потеря чувствительности рук, бледность кожи, тремор, ослабление или полное отсутствие пульса на запястьях;
  • при атеросклерозе сонных артерий – нарушение памяти и когнитивных функций, головокружения, головные боли, временная слепота.

Согласно исследованиям, с большой долей вероятности природа этой болезни – аутоимунная. Характерные признаки имеет атеросклероз дуги аорты – участка аорты, «огибающего» сердце, от которого отходят сонные и подключичные артерии.

Так называемый «синдром дуги аорты» включает в себя одновременно несколько явлений: головокружения, кратковременные потери сознания, брадикардию, пониженное давление и эпилептоформные судороги при резком повороте головы.

Лечение и профилактика

Лечение атеросклероза направлено, в первую очередь, на снижение уровня холестерина в крови. При медикаментозной терапии используются следующие группы препаратов:

  • статины – тормозят выработку холестерина, тем самым способствуя снижению его концентрации в крови;
  • фибраты – ускоряют процесс расщепления жиров, что также ведет к снижению их концентрации;
  • секвестры жирных кислот – препятствуют всасыванию из пищеварительного тракта жирных кислот, что помогает снизить уровень холестерина;
  • витамин РР – ускоряет процесс расщепления и переработки жиров.

На поздних стадиях болезни применяется хирургическое вмешательство. В зависимости от характера и тяжести поражения это может быть:

  1. Удаление бляшки вместе с фрагментом стенки сосуда.
  2. Шунтирование – подшивание нового сосуда «в обход» бляшки.
  3. Резекция аневризмы – хирургическое «ушивание» стенки сосуда, деформированной бляшкой.

Основные рекомендации следующие:

  1. Откажитесь от курения – оно разрушительно воздействует на сосуды.
  2. Ограничьте употребление жирного мяса, такого как свинина и говядина. Заменяйте его телятиной, нежирной бараниной и птицей.
  3. Употребляйте больше зелени, бобовых и злаков – они богаты растительными жирами, понижающими уровень холестерина.
  4. Если у вас есть какие-либо нарушения углеводного обмена – регулярно проверяйте уровень сахара в крови и не допускайте его повышения.

Заключение

Атеросклероз аорты – серьезное заболевание, однако его можно взять под контроль. Для этого необходимо, прежде всего, понимать механизмы его развития и течения. Обладая нужной информацией, вы сможете без труда справиться с ним.

13. Атеросклероз. Эпидемиология, патогенез. Классификация. Клинические формы, диагностика. Роль педиатра в профилактике атеросклероза. Лечение. Современные противолипидемические средства.

Существуют три гипотезы, объясняющие возникновение атеросклероза: липидная, хронического повреждения эндотелия и моноклональная.

Липидная гипотеза. Предполагают, что остатки ЛП, богатых триглицеридами, захватываются макрофагами, что приводит к формированию ранних проявлений атеросклеротического процесса. Длительное пребывание ЛП в эндотелии сопровождается повреждением этих клеток, что, в свою очередь, приводит к отложению липидов во внеклеточном пространстве. Повреждение эндотелия и дальнейшее прогрессирование атеросклеротических изменений способствуют образованию фиброзной бляшки.

Повреждение эндотелия. Гипотеза хронического повреждения эндотелия базируется на том, что ряд таких факторов, как изменённый кровоток, увеличение концентрации холестерина ЛПНП, токсические и инфекционные агенты (вирусы, бактерии, хламидии), высокое содержание гомоцистеина могут приводить к повреждению поверхности внутренней оболочки артерии. Это ведёт к развитию хронического воспаления с во влечением макрофагов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов и гладкомышечных клеток.

Моноклональная гипотеза (неопластическая гипотеза) основывается на предположении, что в основе атерогенеза находится мутация одного из многих генов, регулирующих клеточный цикл, что и приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Изменённые гладкомышечные клетки запускают атеросклеротический процесс.

По месту поражения:

● атеросклероз грудной и брюшной аорты и их ветвей;

● атеросклероз коронарных артерий;

● атеросклероз мозговых сосудов;

● атеросклероз периферических артерий;

● атеросклероз почечных артерий.

Различают пять типов дислипидемий (гиперлипидемий)

• Тип I характеризуется очень высоким содержанием триглицеридов из-за увеличения концентрации хиломикронов.

• Тип Ia характеризуется высоким содержанием холестерина ЛПНП.

• Тип IIb отличает высокая концентрация триглицеридов и холестерина из-за увеличения содержания ЛПНП и ЛПОНП.

• Тип III возникает из-за накопления фрагментов хиломикронов и ЛППП. В сыворотке крови увеличено содержание холестерина и триглицеридов.

• Тип IV характеризуется увеличением содержания триглицеридов, нормальным уровнем холестерина и увеличением концентрации ЛПОНП.

• Тип V отличает увеличение преимущественно концентрации триглицеридов и холестерина.

Различают первичные (наследственные, генетические) и вторичные (при различных заболеваниях) дислипидемии.

• Семейная гиперхолестеринемия (гиперлипидемия IIа по Фредриксону) — аутосомно-доминантное заболевание. В основе лежит дефект рецепторов ЛПНП.

• Полигенная гиперхолестеринемия возникает на фоне генетической предрасположенности под влиянием внешних факторов (ожирение, диета). Содержание в крови холестерина составляет 6-8 ммоль/л, ИБС развивается до 60 лет.

• Семейную комбинированную гиперлипидемию наблюдают у 1-2% населения (гиперлипидемия IIa, IIb, IV по Фредриксону).

Вторичные гиперхолестеринемии возникают при сахарном диабете, заболеваниях почек, патологии печени и желчевыводящих путей, гипотиреозе, панкреатитах, ожирении. Вторичная гиперлипидемия развивается значительно чаще первичной.

Длительное время (несколько десятилетий) атеросклеротический процесс протекает скрыто, и только потом появляются клинические признаки. Они зависят от преимущественной локализации процесса и степени обструкции сосудистого русла.

• При поражении венечных артерий может возникнуть клиническая картина стенокардии, инфаркта миокарда или внезапная сердечная смерть.

• При поражении артерий мозга возникают транзиторные ишемические атаки или инсульт.

• Поражение атеросклеротическим процессом артерий нижних конечностей приводит к появлению перемежающейся хромоты (в том числе при синдроме Лериша) и гангрены.

• Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии (АГ).

• При поражении брыжеечных артерий появляются симптомы ишемии кишечника.

Ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга. Внешними признаками атеросклеротического процесса могут быть ксантомы (бугристые образования в области суставов, пяточных сухожилий, обусловленные отложением холестерина), ксантелазмы (различной формы пятна на коже желтовато-оранжевого цвета, часто возвышающиеся, обусловленные отложением в коже холестерина и триглицеридов) и сенильная дуга на роговице (полоска желтоватого цвета по краю роговицы).

Холестерин. Для диагностики нарушений липидного обмена обычно определяют содержание общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов. По возможности проводят прямое определение концентрации холестерина ЛПНП (более дорогая и сложная методика). Чаще концентрацию холестерина ЛПНП подсчитывают по формуле Фридволда:

Холестерин ЛПНП (ммоль/л) = Общий холестерин (ммоль/л) — Холестерин ЛПВП (ммоль/л) — 0,45 χ Триглицериды (ммоль/л) Норма общего холестерина составляет не более 5 ммоль/л (190 мг%), а ЛПНП — не более 3 ммоль/л (115 мг%).

Специальные методы диагностики — ангиография и ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов — позволяют визуализировать фиброзные бляшки.

Лечение дислипидемий начинают с немедикаментозных мер — изменения образа жизни, диеты. При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий назначают антигиперлипидемические средства.

Применяют четыре основных класса антигиперлипидемических лекарственных средств (ЛС).

• Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА редуктазы) – статины: ( ловастатин(мевакор, медостатин, апекстатин), симвастатин(зокор, вазилип, симвор), флувастатин(лескол), правастатин(липостат, правахол) и церивастатин (липобай), аторвастатин (липримар, торвакард) и розувастатин (крестор))

• Секвестранты жёлчных кислот — анионообменные смолы: (холестирамин, гемфиброзил)

• Производные фибровой кислоты – фибраты: клофибрат(мисклерон), безафибрат(безалип), ципрофибрат(липанор), фенофибрат (трайкор)

Препараты никотиновой кислоты (эндурацин).

При отсутствии эффекта от монотерапии применяют комбинацию антигиперлипидемических средств. Преимущество в лечении дислипидемий следует отдавать статинам, как классу липидснижающих препаратов, достоверно доказавших свою эффективность. Возможна терапия несколькими препаратами.

Удаление холестерина из крови путём фильтрации (аферез холестерина ЛПНП) рекомендовано при наличии выраженной гиперлипидемии — как правило, больным с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, а также пациентам с рефрактерной к лекарственному лечению гиперлипидемией.

14. Ишемическая болезнь сердца. Классификация, эпидемиология, факторы риска. Острый коронарный синдром, его критерии. Клинические и электрокардиографические варианты инфаркта миокарда. Диагностика, осложнения. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, неотложная терапия. Лечение. ВТЭ. Медико-социальное значение популяционной и индивидуальной профилактики.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, приводящее к нарушениям функций сердца. Ведущая причина развития ИБС (95-98% всех случаев) — атеросклероз.

ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест.

Существующие факторы риска ИБС разделяют на изменяемые (модифицируемые) и неизменяемые (константные, немодифицируемые).

Это интересно:  Видео: причины гипертонии и её лечение - самый эффективный..

Немодифицируемые: Возраст (чем больше возраст, тем значительнее выражен атеросклероз и выше заболеваемость ИБС), Пол (До 55 лет больше мужчины, после одинаково), Семейный анамнез ИБС

Модифицируемые: Курение, АГ, Дислипидемия: высокая концентрация общего холестерина, высокая концентрация холестерина ЛПНП, низкая концентрация холестерина ЛПВП, высокое содержание триглицеридов, Гипергликемия и сахарный диабет, Малоподвижный образ жизни, Ожирение, Гипергомоцистеинемия

Классификация ИБС (ВОЗ, 1979; ВКНЦ АМН СССР, 1983)

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)

— стабильная (с указанием функционального класса, I-IV);

— впервые возникшая стенокардия напряжения;

— прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная).

— Спонтанная стенокардия (стенокардия покоя, вариантная стенокардия, «особая» стенокардия, стенокардия Принцметала)

Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта)

Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы)

«Немая» форма ИБС

Термином «острый коронарный синдром» обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Включает в себя несколько состояний.

1. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST.

2. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST.

3. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активности кардиоспецифических ферментов, по биомаркёрам, поздним ЭКГ-признакам.

4. Нестабильная стенокардия.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения

Класс I. Недавнее начало тяжелой или прогрессирующей стенокардии напряжения. Анамнез обострения ИБС менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая. Больные с ангинозными приступами в течение предшествующего месяца, но не в течение последних 48 ч.

Класс III. Стенокардия покоя острая. Больные с одним или несколькими ангинозными приступами в покое на протяжении последних 48 ч

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс В. Первичная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развивается при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию.

Класс С. Ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия. Больные, у которых НС развилась в течение первых 2 недель после ОИМ.

По клиническим признакам и данным ЭКГ выделяют две разновидности острого коронарного синдрома:

1. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (возникающий вследствие инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST или нестабильной стенокардии).

2. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST.

Диагностические критерии острого коронарного синдрома

1. Типичный ангинозный болевой синдром. Острый коронарный синдром может протекать атипично у молодых (25-40 лет) и пожилых (более 75 лет) пациентов, больных диабетом и женщин.

Атипичные проявления острого коронарного синдрома включают: боль, возникшую в покое; боль в эпигастрии; остро проявившиеся расстройства пищеварения; колющую боль в грудной клетке; боль с признаками поражения плевры; нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие ИБС.

Атеросклероз

Эпидемиология (распространенность)

Атеросклероз — одно из самых «летальных» и инвалидизирующих заболеваний в развитых странах. К определенному возрасту (в разных странах от 40 до 60 лет) признаки атеросклероза имеют практически 100% населения. В Россия на 2000 год смертность от состояний, вызванных атеросклерозом, составляла 800 на 100 тысяч населения; в странах со «средиземноморской» диетой — в 4 раза меньше.

Этиология и патогенез (причины и механизмы развития заболевания)

Пациентов с атеросклерозом можно условно разделить на две группы.

«Ранний», редко встречающийся атеросклероз связан с генетическими ошибками в работе ферментных систем печени, в связи с чем в организме нормально питающегося и ведущего подвижный образ жизни пациента создается «лишнее» количество холестерина.

«Поздний», массовый атеросклероз связан в основном с образом жизни и питанием.

Чтобы доходчиво объяснить причину появления и широкого распространения «позднего» атеросклероза, нужно представить себе жизнь человека до начала широкого применения продуктов человеческого разума — машин, технологий и т.д.

Жизнь человека была очень трудна, чтобы добыть себе пищу, он вынужден был много двигаться. Магазинов не было, пищу надо было либо отыскивать под ногами и на деревьях, либо ловить (в случае мясных блюд), либо выращивать, обрабатывая землю своими силами.

При этом соотношение затраченной на добычу пищи энергии с энергетической ценностью самой пищи было близко к единице — сколько калорий съел, столько и потратил на добычу еды (Если добыл меньше калорий — умер с голоду).

С развитием продуктов мыслительной работы человеческого мозга (инструменты, использование силы крупных животных, машины) затраты движения на добычу пищи стали падать, и в жизни человечества (во всяком случае его части) появился избыток легкодоступной пищи.

Человек получил возможность мало двигаться и много есть.

Первыми с таким явлением столкнулись богатые представители общества, и археологические исследования подтверждают наличие атеросклероза у людей в весьма древние времена (понятно, что забальзамированные останки богатых людей имели больше шансов хорошо сохраниться).

Живые организмы на протяжении миллиардов лет приспосабливались к недостатку веществ — голоду и жажде. К избытку питательных веществ человеческий организм оказался не приспособлен.

К чему же приводит избыток пищи?

В организм попадает много молекул, из которых синтезируется холестерин. Уровень холестерина в крови повышается, что приводит к «выпадению» лишнего холестерина из крови в стенки артерий (образованию так называемых атеросклеротических бляшек — АСБ). Это и есть атеросклероз. Рост бляшек со временем приводит к уменьшению просвета артерии и уменьшению объема протекающей через место сужения крови, вплоть до полного прекращения кровотока и отмиранию соответствующего участка ткани.

При отложении холестерина в стенке сосуда возникают предпосылки для образования в этом месте тромба (в том числе и с возможностью быстрого полного закрытия просвета сосуда — окклюзии). Это явление называется атеротромбоз, оно часто является причиной резкого ухудшения состояния пациентов (инфаркты, инсульты, нарушение кровообращения конечностей и внутренних органов).

«Развитие» человеческого общества привело часть его представителей к привычке табакокурения. Курение жестко ухудшает течение атеросклеротического процесса, и если вы посмотрите статистику ампутаций нижних конечностей, увидите явное преобладание курящих мужчин в такой популяции. Вот так человечество еще раз «помогло» себе, закурив табак.

Локализация атеросклеротического процесса (какие органы поражаются):

  • Коронарные артерии , кровоснабжающие мышцу сердца (Ишемическая Болезнь Сердца или Коронарная Болезнь Сердца).
  • Клапаны сердца (приобретенные клапанные пороки сердца). Сердце в процессе внутриутробного развития организма формируется из кровеносных сосудов, поэтому внутрениий слой сердца похож на внутреннюю выстилку сосудов, и холестерин охотно в него осаждается.
  • Артерии, кровоснабжающие головной мозг (хроническая и острая недостаточность мозгового кровообращения).
  • Артерии нижних конечностей (перемежающаяся хромота, сухая гангрена).
  • Почечные артерии (сужение (стеноз) почечных артерий приводит к тяжелой гипертонии — повышению артериального давления).
  • Другие артерии (ишемия внутренних органов).

«Коварство» атеросклероза

Главная опасность атеросклеротического процесса — его «скрытность», бессимптомность до определенного момента.

Рост атеросклеротических бляшек не сопровождается никакими ощущениями, они не болят и не вызывают дискомфорта.

Неосведомленный пациент замечательно живет, пока сужение артерий не достигнет определенного критического уровня, после чего он внезапно получает инфаркт или инсульт, часто приводящий к инвалидности или смерти.

Вот поэтому так важна своевременная диагностика.

Диагностика атеросклероза

Диагностика атеросклероза проводится по двум направлениям:

  • Оценка «готовности» крови к выбросу лишнего холестерина в стенки сосудов.
  • Оценка проблем, связанных с уже выпавшим в стенках сосудов холестерином.

Стандартный биохимический анализ крови дает следующие показатели: общий холестерин (ОХС) — норма до 5,2; холестерин низкой плотности («вредный», ХС ЛПНП) — норма до 3,5; холестерин высокой плотности («полезный», ХС ЛПВП) — норма более 1 и триглицериды — норма до 2.

«Продвинутые» лаборатории анализируют дополнительные показатели — холестерин очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и так называемые аполипопротеиды AL и B.

Оценка состояния большинства артерий делается с помощью ультразвукового исследования (УЗИ артерий или, правильнее, цветового триплексного сканирования).

Ультразвук не видит очень важные артерии сердца (коронарные), поэтому для диагностики коронарного атеросклероза применяется специальная инвазивная (с проникновением в артерии) методика — КАГ (коронароангиография), при которой в коронарные артерии впрыскивается рентгеноконтрастное вещество и ведется запись рентгеновского изображения. Есть пока непроверенная информация, что в наше время компьютерная томография (МСКТ с контрастированием) достигла приличного уровня визуализации и позволяет неинвазивно видеть бляшки в коронарных артериях не хуже, чем на КАГ.

Ультразвук позволяет получить изображение артерий шеи, рук, ног, артерий внутренних органов.

Атеросклеротические бляшки (АСБ) могут быть локальными (на небольшом участке сосуда) и протяженными, могут занимать одну стенку артерии либо все ее стенки (такие АСБ называются концентрическими). Ультразвук позволяет оценить такой важный параметр, как «процент стеноза по диаметру».

При обнаружении бляшки она фотографируется, после чего измеряется ее максимальная «толщина» и диаметр артерии. Первый показатель делится на второй, получается процент стеноза. АСБ оказывает влияние на кровоток в артерии при проценте стеноза более 50, а 75-80% являются показанием к тяжелейшим операциям по удалению таких бляшек.

↓Здесь показано формирование локальной АСБ (атеросклеротической бляшки) и ее дальнейшее развитие с образованием и ростом липидного ядра. На нижней картинке изображена бляшка, уже оказывающая воздействие на кровоток в пораженной артерии (50% стеноза по диаметру).

(Иллюстрации созданы автором сайта, продольный срез через середину артерии)

↓А здесь изображено трагическое событие — разрыв бляшки. При этом свертывающая система крови полагает, что сосуд травмирован, а естественная реакция на травму — тромбообразование. Кровоток в артерии может практически перекрываться, а питаемые органы или их части — отмирать. В сердце такой тромбоз приводит к острому инфаркту миокарда.

↓Так выглядит протяженная концентрическая (муфтообразная) бляшка.

Лечение атеросклероза

Лечение атеросклероза, как и диагностика, проводится по двум направлениям:

  • Коррекция повышенного содержания липидов крови
  • В случае необходимости — инвазивные (с манипуляциями внутри сосудов или сердца) процедуры по расширению атеросклеротических сужений. Этим занимаются хирурги в специализированных отделениях.

Коррекция уровня холестерина осуществляется двумя путями: изменением образа жизни (ИОЖ) и лекарственной терапией.

Изменение образа жизни — это нормализация массы тела (снижение в случае избыточного веса), физическая активность (движение) и уменьшение потребления пищевых продуктов, вызывающих повышение уровня холестерина крови.

Единственным реальным методом снижения веса является соблюдение баланса между потреблением и сжиганием калорий. Все «чудесные» методики оказываются обманом.

За 40 минут ходьбы организм сжигает примерно столько энергии, сколько потребляет с пищей за сутки, поэтому снижение веса возможно только при более высоком уровне нагрузок (либо при существенном ограничении потребления).

Основной «материал», из которого синтезируется холестерин, это так называемые тугоплавкие животные жиры (то есть жир животного происхождения, который не течет при комнатной температуре).

Это интересно:  Давление при ишемии: причины, лечение, симптомы

Растительное масло — не животного происхождения, в ограничении не нуждается. Рыбий жир при комнатной температуре течет, поэтому рыбу при попытках диетической коррекции холестерина можно есть без ограничений.

Потребление говяжьего, свиного, бараньевого жира должно быть ограничено как в виде собственно жира в мясе, так и в мясопродуктах, поэтому колбасы и копчености с белыми включениями — не лучшая пища при атеросклерозе.

Другие продукты, вызывающие повышение холестерина — кожа птицы (перед приготовлением блюд из птицы нужно снять кожу), сливочное масло (70-80% животного жира) и желтые сыры (около 70% жира, читайте состав на упаковке).

Лекарственное лечение назначается только врачом!

Важно отметить, что целью приема препаратов не является рассасывание бляшек — даже годы приема лекарств и далеко не во всех случаях позволяют уменьшить их размер на единицы процентов. Главное — не допустить их дальнейшего роста.

Это Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы), Фибраты, Ингибиторы абсорбции (всасывания) холестерина и Омега-3-ненасыщенные жирные кислоты.

Статины блокируют в печени действие фермента, принимающего участие в синтезе холестерина.

Они относительно недороги, обычно хорошо переносятся и весьма эффективны.

Ужасные слухи о тяжкой побочке статинов, раздуваемые желтой прессой, сильно преувеличены.

Лечащий врач, назначая пациенту прием статинов, обязан предупредить о необходимости сдачи анализов крови (АЛТ, АСТ, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды) через месяц после начала приема, потом через два и далее раз в полгода. Это делается для оценки эффективности и переносимости лечения.

К сожалению, борьба с холестерином — вещь долгая (пожизненная), поэтому фраза «я пропил курс» для врача звучит очень бледно, через 2 недели после отмены статинов холестерин крови возвращается к исходному уровню.

Новая дорогая группа моноклональных антител к PCSK9. Информации пока мало, ждем-с.

Эзетимиб (Эзетрол) работает, в отличие от статинов, в кишечнике и блокирует всасывание холестерина. Потому в случае, если пациент питается правильно, большого эффекта не оказывает. И стоит достаточно дорого 🙁

Эзетрол может комбинироваться со статинами для уменьшения дозы последних. Есть заводская комбинация Инеджи (Симвастатин плюс Эзетимиб) .

Фенофибрат (Трайкор) назначается в том случае, если вместе с холестерином сильно повышен уровень триглицеридов.

Омега-3 кислоты (Омакор) снижают холестерин слабо, однако делают много хорошего для сердца (например, защищают от нарушений ритма).

Атеросклероз весьма способствует тромбообразованию в артериях, поэтому для профилактики тромбозов врачи часто назначают Аспирин (Ацетилсалициловую кислоту — АСК) в малых дозах (50-150мг в сутки).

И в заключение выскажу мое личное мнение по вопросу лечения атеросклероза. Препараты магния снижают уровень холестерина совсем незначительно, однако существенно уменьшают процесс «выпадения» холестерина из просвета артерии в стенку (то есть тормозят рост бляшек). Поэтому магний, не являясь лекарством, помогает препаратам от холестерина.

Экстренная медицина

Атеросклероз — хроническое заболевание артерий крупного и среднего калибра (эластического и мышечно-эластического типа), характеризующееся отложением и накоплением в интиме плазменных атерогенных апопротеин-В-содержащих липопротеинов с последующим реактивным разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Классификация атеросклероза (А. Л. Мясников, I960)

Приводятся только III, IV и V разделы классификации, имеющие наибольшее клиническое значение.

Локализация процесса:

  • 1. Аорта.
  • 2. Коронарные артерии.
  • 3. Мозговые артерии.
  • 4. Почечные артерии.
  • 5. Мезентериальные артерии.
  • 7. Легочные артерии.

Клинический раздел:

  • I период (доклинический): а) вазомоторные нарушения; б) комплекс лабораторных нарушений;
  • II период (клинический): стадии а) ишемическая; б) тромбонекротическая; в) склеротическая.

Фаза течения:

  • 1. Прогрессирование атеросклероза.
  • 2. Стабилизация процесса.
  • 3. Регрессирование атеросклероза.

Факторы риска атеросклероза.

  • 1. Возраст 40—50 лет и старше.
  • 2. Мужской пол. Мужчины чаще и на 10 лет раньше женщин заболевают атеросклерозом в связи с тем, что содержание анти-атерогенных а-ЛП в крови мужчин ниже и они чаще курят и больше подвержены воздействию стрессовых факторов.
  • 3. Артериальная гипертензия.
  • 4. Курение.
  • 5. Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет.
  • 6. Избыточная масса тела.
  • 7. Гиподинамия.
  • 8. Особенности личности и поведения — так называемый стрессовый тип.
  • 9. Патологически высокий уровень содержания в крови триглицеридов, холестерина, атерогенных липопротеинов.
  • 10. Наследственность, отягощенная по атеросклерозу.
  • 11. Подагра.
  • 12. Мягкая питьевая вода.

Этиология. Основные этиологические факторы: психоэмоциональный и психосоциальный стрессы, злоупотребление жирной, богатой холестерином и легковсасывающимися углеводами пищей, болезни обмена веществ и эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз, желчнокаменная болезнь).

Патогенез. Атеросклероз начинается с нарушения проницаемости эндотелия и миграции в интиму гладкомышечных клеток и макрофагов. Эти клетки интенсивно накапливают липиды и превращаются в «пенистые клетки». Перегрузка «пенистых клеток» холестерином и его эфирами приводит к распаду клеток и к выходу во внеклеточное пространство липидов и лизосомальных ферментов, что ведет к развитию фиброзирующей реакции, фиброзная ткань окружает липидную массу, формируется фиброзно-атероматозная бляшка. Развитие указанных процессов происходит под влиянием двух групп патогенетических факторов: I — способствующих развитию атерогенной гипер-липопротеинемии и II — способствующих проникновению атерогенных липопротеинов в интиму артерии. К I группе факторов относятся: факторы риска и этиологические, нарушение функции печени, кишечника, эндокринных желез (щитовидной железы, половых желез, инсулярного аппарата). Ко II группе патогенетических факторов относятся: повышение проницаемости эндотелия; уменьшение акцепторных функций α-ЛП по удалению холестерина из интимы артерий; уменьшение образования кейлонов, что увеличивает количество пролиферирующих гладкомышечных клеток; активация перекисного окисления липидов; увеличение продукции тромбоксана и эндотелина, уменьшение образования эндотелием простациклина и вазодилатирующего фактора; включение иммунологических механизмов — образование антител к атерогенным пре-р и (5-ЛП.

Клинические симптомы

АТЕРОСКЛЕРОЗ ГРУДНОЙ АОРТЫ.

1. Аорталгия— давящая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. В отличие от стенокардии боль не приступообразная, длительная (продолжается часами, сутками, периодически ослабевая и усиливаясь). При сужении устьев межреберных артерий фиброзными бляшками могут появиться боли в спине, как при межреберной невралгии.

2. При значительном расширении дуги аорты или аневризме возникает затруднение глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), возможны головокружения, обморочные состояния и судороги при резком повороте головы.

3. Увеличение зоны перкуторного притупления сосудистого пучка в области прикрепления к грудине II ребер, расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья вправо от грудины на 1—3 см (симптом Потена).

4. Видна или пальпируется ретростернальная пульсация, редко — пульсация межреберий справа от грудины. 5. При аускультации укороченный II тон с металлическим оттенком, систолический шум, усиливающийся при поднятии рук кверху и отклонении головы кзади (симптом Сиротинина — Куковерова).

6. Повышение систолического давления при нормальном диастолическом, возрастание пульсового давления, увеличение скорости распространения пульсовой волны.

АТЕРОСКЛЕРОЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ.

  • 1. Боли в животе различной локализации, вздутие живота, запоры как проявление нарушения функции органов брюшной полости вследствие сужения различных артериальных ветвей, отходящих от аорты.
  • 2. При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты развиваются синдром Лериша — хроническая закупорка аорты: перемежающаяся хромота, похолодание и онемение ног, атрофия мышц голеней, импотенция, язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отеком и гиперемией, отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии, часто и бедренной артерии, отсутствие пульсации аорты на уровне пупка, систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе.
  • 3. При пальпации брюшной аорты определяется ее искривление, неравномерная плотность.
  • 4. Над брюшной аортой прослушивается систолический шум по средней линии выше и на уровне пупка.

АТЕРОСКЛЕРОЗ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ про является «брюшной жабой» и нарушениями функции пищеварения.

  • 1. Резкая жгучая или режущая боль в животе (преимущественно в эпигастрии), обычно на высоте пищеварения, которая держится около 1—3 ч. Иногда боли кратковременные, купируются нитроглицерином.
  • 2. Боль сопровождается вздутием живота, запором, отрыжкой.
  • 3. В дальнейшем могут присоединиться зловонные поносы 2—3 раза в сутки с непереваренными кусочками пищи и невсосавшимся жиром, снижение секреторной функции желудка.
  • 4. Возможны рефлекторные боли в области сердца, сердцебиение, перебои, одышка.
  • 5. При исследовании живота определяется метеоризм, высокое стояние диафрагмы, снижение или отсутствие перистальтики, систолический шум в эпигастрии.
  • 6. Постепенно наступает обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи.

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ.

  • 1. Вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия.
  • 2. В моче — белок, эритроциты, цилиндры.
  • 3. При стенозировании артерий одной почки заболевание протекает подобно медленно прогрессирующей форме гипертонической болезни, но со стойкими изменениями в моче, стойкой гипертензией. При двустороннем поражении почек заболевание приобретает характер злокачественной артериальной гипертензии.
  • 4. Над почечными артериями иногда прослушивается систолический шум по параректальной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком слева и справа.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

  • 1. Субъективные проявления: слабость и повышенная утомляемость мышц голеней, зябкость и онемение ног, синдром перемежающейся хромоты (боль в икроножных мышцах во время ходьбы, в покое боли успокаиваются).
  • 2. Бледность, похолодание ног, трофические расстройства (сухость, шелушение кожи, трофические язвы, гангрена).
  • 3. Ослабление или отсутствие пульсации в области крупных артерий стопы.

Лабораторные данные

I. OAK: изменений нет.

2. БАК: повышение содержания холестерина, триглицеридов, npe-β- и β-липопротеинов, НЭЖК, гипер-липопротеинемия II, IV, III типов, увеличение уровня холестерина β- и пре-β-липопротеинов, коэффициента атерогенности.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование: уплотнение, удлинение, расширение аорты в грудном и брюшном отделах. Ультразвуковая флуометрия, реовазо-, плетизмо-, осцилло-, сфигмография: снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей. Ангиография периферических артерий нижних конечностей и почек: сужение просвета артерий. Изотопная ренография: нарушение секреторно-экскреторной функции почек при атеросклерозе почечных артерий.

Программа обследования

1. ОА крови, мочи. 2. БАК: триглицериды, холестерин, пре-β- и β-липопротеины (по Бурштейну), электрофорез липо-протеинов в полиакриламидном геле, холестерин р- и пре-р-липопротеинов, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, коагулограмма. 3. ЭКГ. 4. ФКГ. 5. Эхокардиография. 6. Реовазография нижних конечностей. 7. Рентгеноскопия аорты и сердца.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

Статья написана по материалам сайтов: diabetik.guru, vsemugolova.com, studfiles.net, xn—-7sbabkdpwufdsp9apq.xn--p1ai, extremed.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий