Артериальная гипертензия рефрактерная — симптомы и лечение

Резистентная гипертензия – это синдром, суть которого проявляется в невозможности нормализации показателей артериального давления у пациентов с гипертонией, при назначении комбинированной медикаментозной терапии.

Резистентная гипертензия

Гипертензия – это состояние повышенного давления. Она выступает симптомом гипертонической болезни, при которой у пациента всегда наблюдается повышенное артериальное давление свыше 140 мм.рт.ст.

Для резистентной или рефрактерной гипертензии характерно отсутствие ожидаемого терапевтического эффекта от приема препаратов гипотензивного действия, включая диуретики. Рефрактерная артериальная гипертензия не является заболеванием как таковым, а относится к синдромам, которые развиваются при гипертонии.

Виды резистентной гипертензии

Резистентная артериальная гипертензия делится на истинную и ложную. Истинная форма заболевания обусловлена генетической предрасположенностью к развитию артериальной гипертонии (АГ). Среди факторов, предрасполагающих к такой форме резистентной гипертензии:

  • неврологические нарушения;
  • патологии сердечно-сосудистой системы;
  • структурные изменения в стенках кровеносных сосудов.

Истинная форма синдрома встречается очень редко, в большинстве случаев диагностируется псевдорезистентность к гипотензивным препаратам. К ложному синдрому приводят следующие факторы:

  • ожирение;
  • бесконтрольный прием гипотензивных препаратов;
  • неправильное измерение артериального давления;
  • неправильный образ жизни.

Одновременный прием несовместимых препаратов — одна из причин ложной рефрактерной гипертензии

К развитию ложной рефрактерной гипертензии может привести одновременный прием препаратов гипотензивного действия с медикаментами, которые снижают их эффективность. К таким препаратам относятся некоторые кортикостероиды. При выборе препаратов для лечения гипертонической болезни каждому пациенту следует внимательно изучить все лекарственные взаимодействия и не допускать одновременного приема гипотензивных средств с медикаментами, которые снижают их эффективности.

Причины развития рефрактерной гипертензии

Достаточно часто развитие резистентной гипертонии обусловлено поведение самого пациента. Это касается случаев, когда человек не соблюдает рекомендация врача. Достаточно часто пациенты с лишним весом не предпринимают никаких мер для нормализации массы тела. Это серьезная ошибка, так как ожирение при гипертонии выступает причиной:

  • искажения результатов измерения АД;
  • снижения эффективности препаратов гипотензивного действия;
  • повышения нагрузки на сердечно-сосудистую систему;
  • развития отеков.

При большом количестве подкожного жира измерить артериальное давление в домашних условиях проблематично. Бытовой тонометр будет выдавать искаженные результаты, значение артериального давления при измерении будет несколько ниже реальных показателей за счет большого количества лишнего веса.

Причины резистентной артериальной гипертензии также могут быть скрыты в неправильном образе жизни пациента. Артериальная гипертония накладывает ряд ограничений, среди которых полный отказ от вредных привычек и нормализация питания и питьевого режима. Если пациент курит, принимает алкоголь в больших количествах и налегает на жирную и жареную пищу, прием любых препаратов гипотензивного действия будет малоэффективен.

При гипертонической болезни пациенты часто принимают лекарства по собственному желанию, не проконсультировавшись с врачом. Самостоятельный и бесконтрольный прием гипотензивных препаратов часто приводит к снижению их эффективности и развитию резистентности.

Ошибки в приеме препаратов

Лекарство нужно принимать в строго оговоренное время

Еще одна ошибка, распространенная среди гипертоников – это прекращение приема медикаментов после улучшения самочувствия. Важно понимать, что гипертония – это хроническое нарушение, избавиться от которого за несколько дней невозможно. В запущенных случаях прием лекарственных средств продолжается всю жизнь, с периодической заменой препарата.

Короткий курс лечения не приносит результата, так как большинство гипотензивных лекарств начинают действовать спустя некоторое время. Облегчение симптоматики при этом носит кратковременный характер. После повышения давления пациенты, как правило, снова начинают прием лекарства, отмечая его низкую эффективность. Говорить о резистентности в этом случае нецелесообразно, так как действующее вещество препарата зачастую не успевает накопиться в организме за короткий курс приема.

Принцип лечения

Лечение резистентной гипертензии заключается в точном следовании рекомендаций врача и изменении образа жизни. Для этого необходимо:

  • нормализовать массу тела;
  • изменить рацион питания;
  • заниматься спортом;
  • нормализовать режим дня;
  • правильно принимать лекарства.

По статистике, снижение массы тела на 10 кг при ожирении приводит к уменьшению артериального давления в среднем на 5-10 единиц, в зависимости от исходного веса пациента. В старшем возрасте необходимо правильно подойти к вопросу похудения. Вес следует сбрасываться постепенно, избегая голоданий. В этом поможет нормализация рациона. Из меню следует полностью исключить шоколад и кофе, крепкий чай, жирную и жареную пищу, копчености и полуфабрикаты. Соль сокращается до 5 г в сутки, не больше. Необходимо пить достаточное количество жидкости, предпочтение отдается чистой воде без газа или мочегонным травяным чаям.

Обязательно следует нормализовать режим дня. Следует высыпаться, сон должен быть в пределах 7-8 часов. Нужно исключить переработки и ночные смены. При стрессах рекомендуется прием растительных седативных препаратов, которые помогают нормализовать сон и уменьшить негативное воздействие нервного перенапряжения.

При высоком давлении очень важно избавиться от лишних килограммов

Вредные привычки и гипертония

Один из факторов, обуславливающих развитие резистентной гипертензии – это вредные привычки. В первую очередь это относится к курению. Никотин негативно влияет на стенки сосудов. Длительный стаж курения приводит к снижению эффективности гипотензивных лекарств за счет разрушения сосудов токсическими веществами и никотином.

При злоупотреблении алкоголем происходит то же самое. При этом спиртные напитки дополнительно снижают эффективность гипотензивных препаратов.

Чтобы нормализовать артериальное давление, улучшить самочувствие и продлить собственную жизнь, следует полностью избавиться от вредных привычек. Несмотря на то что врачи допускают приему 30 мл алкоголя в сутки при гипертонии, для достижения терапевтического действия необходимо полностью исключить спиртное.

От курения нужно отказаться раз и навсегда. По статистике, никотин увеличивает риск летального исхода при сердечном приступе почти в три раза. Особенно опасно курение для мужчин, которые чаще чем женщины сталкиваются с инфарктом миокарда.

Дополнительно следует придерживаться рекомендация врача и соблюдать схему приема лекарственных средств. Важно запомнить, что любые изменения и корректировка дозировок принимаемых медикаментов должны быть согласованы с лечащим врачом. Нельзя заменять гипотензивные средства биоактивными добавками либо бросать прием препарата после улучшения самочувствия.

Соблюдая правила и внимательно прислушиваясь к собственному самочувствию, от резистентной гипертензии получится избавиться. Не допустить развития резистентности к принимаемым препаратам позволит соблюдение рекомендаций врача и изменение образа жизни уже при первом эпизоде повышения артериального давления.

Резистентная артериальная гипертензия

Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии. Новое научное соглашение AHA (2008)

Весной 2008 г. в журнале Hypertension было опубликовано научное соглашение Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHA), касающееся вопросов диагностики, оценки, лечения такого сложного заболевания, как резистентная артериальная гипертензия (АГ) [1].

В опубликованном соглашении эксперты AHA обращают внимание на ключевые проблемы ведения больных с резистентной АГ – диагностику этой патологии и подходы к ее лечению. В диагностике особенно важным является определить причину резистентной гипертензии (а точнее – совокупность причин, поскольку в большинстве случаев резистентная АГ имеет полиэтиологическую природу), а также отдифференцировать ее от так называемой псевдорезистентности. В документе указывается на основные моменты, которые необходимо учитывать при этом. Точная диагностика помогает разработать успешные стратегии лечения.

К сожалению, доказательные данные о резистентной АГ ограничены, поскольку эту категорию пациентов обычно не рассматривают в качестве самостоятельной подгруппы в клинических исследованиях. Кроме того, даже в специально организованных исследованиях очень сложно оценить эффективность трех, четырех и большего количества препаратов, назначаемых одновременно, а именно комбинированная терапия лежит в основе преодоления резистентности контроля артериального давления (АД). В связи с этим большинство доказательных данных, рассматривающихся в контексте резистентной АГ, на самом деле относятся к АГ вообще и плохо контролируемой АГ (по различным критериям) в частности, а рекомендации по лечению резистентной АГ в настоящее время носят в основном эмпирический характер. В представленном документе AHA [1] суммированы имеющиеся в настоящее время доказательные данные по этой проблеме, однако наиболее приемлемые стратегии ведения больных определены исходя преимущественно из консенсуса экспертов, признают авторы соглашения.

Как уже было сказано, клинических исследований, посвященных собственно резистентной АГ, очень мало, а извлечь из более широких исследований информацию о подгруппе больных с резистентной АГ в настоящее время непросто, учитывая то, что разные авторы по-разному трактуют понятия резистентности к лечению и не разграничивают причины плохого контроля АД. Поэтому очень важно прийти к общему соглашению относительно того, что следует подразумевать под резистентной АГ и какими основными признаками она должна обладать.

В научном соглашении AHA [1] за основу определения резистентной АГ взята дефиниция 7-го доклада Национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, JNC-7, 2003) [3]. Согласно этому определению резистентной АГ следует считать АД, которое остается выше целевого уровня на фоне применения не менее 3 антигипертензивных препаратов различных классов (в идеале все эти препараты должны использоваться в оптимальных дозах и один из них должен относиться к диуретикам). Даже если АД удается контролировать, но лишь с помощью 4 и более антигипертензивных препаратов, такая гипертензия все равно считается резистентной.

Следует понимать, что понятие «резистентная АГ» не является синонимом к термину «неконтролируемая АГ». В ряде случаев неконтролируемую АГ можно определить как «псевдорезистентность», к которой относятся случаи низкой приверженности больных к лечению (ведущая причина плохого контроля АД), неправильного измерения АД, «гипертензии белого халата». На последнюю проблему авторы документа обращают особое внимание, указывая, что приблизительно одна пятая часть всех случаев АД, превышающего целевой уровень и расценивающегося как резистентная АГ, является «гипертензией белого халата» (M.A. Brown et al. 2001; R.C. Hermida et al. 2005). Дополнительные сложности привносит и плохой комплайенс, который свойственен очень многим больным АГ. Так, ретроспективный анализ G. Massaglia и соавт. (2005) показал, что приблизительно 40% пациентов с впервые диагностированной АГ самовольно прекращают принимать антигипертензивные препараты на протяжении первого же года с момента назначения лечения.

Это интересно:  Атеросклероз аорты и коронарных артерий: что это такое, симптомы и лечение

Авторы соглашения подчеркивают, что резистентная АГ – распространенная клиническая проблема, с которой приходится сталкиваться как врачам общей практики, так и различным специалистам (кардиологам, эндокринологам, хирургам). Вне зависимости от причин, обусловливающих резистентность гипертензии к лечению, наличие неконтролируемой АГ резко увеличивает кардиоваскулярный риск, способствует раннему и значительному поражению органов/тканей-мишеней. Точная заболеваемость резистентной АГ неизвестна, однако данные клинических исследований указывают на ее достаточно высокую распространенность (по различным сведениям – от 20 до 30% лиц с АГ [1]).

В этом отношении интересными представляются данные исследования ALLHAT (2002), которое можно считать одним из наиболее релевантных, поскольку оно включило большое количество участников (более 33 тыс.) разного пола и различных рас, а продолжительность наблюдения в этом исследовании составила 5 лет. К концу исследования оказалось, что более чем половине участников требовалось 3 и более антигипертензивных средств для контроля АГ (только 49% успешно лечились 1 или 2 препаратами). При этом следует учитывать, что популяция пациентов исследования ALLHAT не соответствовала общей популяции таких больных в обществе, поскольку одним из критериев исключения из исследования было наличие в анамнезе АГ, сложно поддающейся лечению (требующей более 2 антигипертензивных препаратов для достижения АД 30 кг/м² с хорошо контролируемым АД было на треть меньше, чем таких же участников исследования с ИМТ 180/110 мм рт. ст.) достигала 13%. В исследовании B.J. Gallay et al. (2001), проведенном в г. Сиэттл (США), первичный альдостеронизм был диагностирован у 17% пациентов с резистентной АГ. Ученые из Алабамского университета г. Бирмингема, США (D.A. Calhoun et al. 2002) по результатам своего небольшого исследования сделали вывод о том, что количество лиц с первичным альдостеронизмом среди больных резистентной АГ может достигать приблизительно 20%. Подтверждают этот вывод и результаты исследования норвежские ученые из г. Осло (I.K. Eide et al. 2004), данные которого свидетельствуют о наличии 23% лиц с первичным альдостеронизмом среди больных резистентной АГ.

Для выявления первичного альдостеронизма рекомендуется определение соотношения альдостерон/ренин в плазме крови. Это одно из нововведений последних лет; раньше для того, чтобы заподозрить альдостеронизм, рекомендовалось ориентироваться на наличие гипокалиемии и признаков опухоли надпочечников. На сегодня известно, что у значительной части пациентов с первичным альдостеронизмом уровень калия в крови существенно не изменяется, а сложные визуализирующие обследования без особых показаний на то не могут использоваться в широкой клинической практике. Уровень соотношения альдостерон/ренин плазмы крови ≥ 20 является достаточно чувствительным и специфичным признаком гиперальдостеронизма, а после этого для подтверждения диагноза рентабельно использовать компьютерную томографию органов брюшной полости и другие необходимые методы обследования.

Рефрактерная артериальная гипертензия

Стабильное повышение артериального давления выше 140/90 является распространенным заболеванием, которое очень часто встречается у наших современников, в особенности у тех, кто проживает в крупных мегаполисах и ведут малоподвижный образ жизни.

Изобретено уже множество способов, которые помогают нормализовать уровень АД – это и специальные диеты, и коррекция образа жизни, и комплекс лечебной физкультуры. Понятное дело, что не обходится и без фармакологической терапии – синтетические лекарства и фитопрепараты, при грамотном их комбинировании, в подавляющем большинстве случаев прекрасно помогают справиться с повышением артериального давления и при соблюдении систематического приема держат его в пределах нормы.

Однако бывает и так, когда подобного рода эффект становится по тем или иным причинам недостижим – терапевт предлагает различные схемы лечения артериальной гипертензии, и все они оказываются неэффективными.

Что такое рефрактерная гипертензия

Артериальная рефрактерная гипертензия (код по МКБ 10 — I10.0) — это такая форма заболевания, при которой отсутствует эффект лечения, проводимого тремя и более антигипертензивными препаратами (один из которых обязательно диуретик). Иначе говоря, какие бы средства и комбинации средств не были бы использованы, все равно стабильного снижения АД не наступает.

Есть одна очень важная особенность — рефрактерная артериальная гипертония манифестирует преимущественно у пациентов, параллельно страдающих сахарным диабетом и почечной недостаточностью в той или иной степени. При этом этот вид гипертонии развивается достаточно медленно, а вот лечению поддается очень плохо — или же не поддается вообще.

Осложнения, связанные с поражением органов-мишеней, могут появиться не сразу, хотя бывает и так, что в течение короткого времени заболевание неуклонно прогрессирует и выводит из строя жизненно важные органы.

Рефрактерная артериальная гипертензия классифицируется на псевдорезистентную и на истинную. Заболевание псевдорезистентного типа, как правило, ассоциировано с неправильным измерением цифр артериального давления, что приводит к их завышению. Логично предположить, что при таком подходе показатель не будет «падать», так как его правильно никто не измеряет. Кроме того, псевдорезистентную форму обнаруживают в тех случаях, когда было нарушено допущение курса рекомендованной терапии пациентом — как правило, больные при стабилизации АД забывают о том, что надо пить таблетки, в результате чего они уже через некоторое время не действуют. Или же доктор определил тактику ведения неверно (так бывает, но намного реже).

Обязательно надо обозначить некоторые факторы, становящиеся причиной развития рефрактерной артериальной гипертонии:

  1. Половая принадлежность. Согласно статистическим данным, заболеваемость у мужчин именно рефрактерной ГБ встречается намного чаще, чем у женщин.
  2. Возраст от 50 до 60 лет. У людей постарше уже развивается сердечная недостаточность, что становится причиной падения давления ввиду нарушения сократительной функции сердца.
  3. У детей также встречается рефрактерная гипертония — как правило, с этим приходится сталкиваться при наличии врожденных пороков сердца.
  4. При некорректно назначенном лечении развивается ятрогенная гипертония.

Бывает и так, что клинический вариант рефрактерной АГ возникает у гемодиализных больных — это связано с нарушением работы почек.

Причины псевдорезистентности

Формированию псевдорезистентности способствует:

1.Некорректно проводимая антидепрессивная терапия. Нельзя забывать о том, что большое значение в формировании уровня АД имеет и психологический фактор.

  1. Нонкомплайнс или низкий комплайнс по отношению к лечению — проще говоря, все ситуации, когда пациент не придерживается рекомендаций врача относительно рекомендуемого лечения.
  2. Наличие у пациента вторичных выгод от болезни. Например, в результате сохранения тех или иных симптомов заболевания, человека признают инвалидом, что дает ему право на получение тех или иных льгот.
  3. Любые психотропные расстройства, которые до этого не были выявлены.
  4. Ошибки в диагностике. Например, проводится симптоматическое лечение гипертонической болезни, в то время, как есть необходимость в терапии вторичной АГ, возникшей по причине феохромоцитомы или же гипертиреоза.
  5. Наличие какого-либо поражения ЦНС органической природы — например, формирование доброкачественного или злокачественного образования.
  6. Несочетаемость применяемых препаратов.

Неправильное измерение давления

Представление о «злокачественном» характере гипертензии очень часто возникает в той ситуации, когда результаты измерений АД не соответствуют действительности. К наиболее распространенным ошибкам, совершаемым при замере АД, относятся следующие:

  • использование узкой манжеты у больных с излишней массой тела.
  • слишком быстрое выпускание воздуха из манжеты;
  • измерение АД без предварительного отдыха — особенно велико значение этой ошибки в том случае, если же перед приемом у врача больной поднимался наверх;
  • однократное измерение АД и только на одной руке;
  • пренебрежение выполнения предварительного пальпаторного определения АД при нагнетании воздуха в манжету.

Кроме того, нельзя упускать из виду и субъективные факторы со стороны врача, как то: округление значений АД до ближайших 5-10 мм рт. ст., пропуск аускультативного провала, а также создание гипертензии «белого халата».

Ригидность стенок артерий в преклонном возрасте

Артериальная ригидность (сокращенно — АР) признана независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Возрастные сдвиги, которые имеют место в результате старения клеток и тканей, приводят к значительным изменениям в регуляции функций органов и систем. Ограничение возможностей адаптации стареющего организма во многом определяется нарушением работы со стороны сердечно-сосудистой системы, а именно:

  • Снижение ударной силы миокарда.
  • Уменьшение эффективной работы сердца.
  • Отсутствие должного повышения ЧСС при необходимости.

Возникновение несоответствия между притоком крови к сердцу через коронарные сосуды и повышением активности обменных процессов в сердце, что является причиной недостаточности кровоснабжения миокарда.

Увеличение АД обусловлено ухудшением эластических свойств аорты и ее главных ветвей, а также повышением ОПСС. В основе этого процесса лежат гистологические изменения стенки артерий:

  • деструкция эластических волокон;
  • нарушение их клеточной связи с гладкомышечными элементами средней оболочки;
  • увеличение количества коллагена.

Низкая комплаентность

Комплаентность, другими словами — приверженность лечению — это степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, которые он получает от врача.

Факторами, которые в наибольшей степени снижают комплаентность, считаются следующие:

  1. Финансовые трудности — пациент не в состоянии приобрести назначенный ему препарат.
  2. Одновременный прием нескольких лекарственных средств.
  3. Необходимость многократного приема в течение суток.
  4. Когнитивные нарушения (снижение памяти).

Ошибки в дозировке и комбинировании назначенных препаратов

Чтобы препарат эффективно воздействовал на регуляцию уровня АД, его необходимо пить ежедневно, причем в одно и то же время – этот подход имеет принципиальное значение. Если пациент начинает пить таблетку то утром, то днем, а потом вообще, перед сном, то она со временем эффективность потеряет.

Не менее распространенной ошибкой, которая приводит к формированию стабильной резистентности, является отмена приема медикаментов после улучшения самочувствия.

При гипертонической болезни прием лекарственных средств длится всю жизнь, с периодической заменой препарата. Короткий курс лечения практически никогда не приносит результата, кроме того, что сделает то или иное средство совершенно неэффективным.

Причины псевдорезистентности

Наиболее значимые причины развития псевдорезистентости к проводимому лечению связаны с тем, что при гипертонической болезни люди очень часто принимают лекарства исключительно по собственному желанию, не проконсультировавшись предварительно с лечащим врачом. Самостоятельный и бесконтрольный прием антигипертензивных лекарственных средств очень часто приводит к снижению их эффективности, а также к развитию резистентности.

Отсутствие рекомендованной коррекции образа жизни также можно на полном серьезе считать фактором, способствующему формированию рассматриваемого состояния.

Причины истинной резистентной гипертонии

Резистентная гипертензия – это симптомокоплекс, который проявляется в невозможности нормализации показателей уровня АД у пациентов с гипертонией при назначении комбинированной медикаментозной терапии. В свою очередь, резистентная АГ делится на истинную и ложную (как уже было отмечено выше). Истинная форма обусловлена генетической предрасположенностью к развитию АГ. Среди триггерных факторов, предрасполагающих к этому заболеванию, выделяют следующие:

  • Неврологические нарушения.
  • Патологии сердечно-сосудистой системы.
  • Гистологические изменения в стенках кровеносных сосудов.
Это интересно:  Лечение гипертонии народными средствами в домашних условиях: отзывы и рецепты

Истинная форма синдрома отмечается крайне редко – в подавляющем большинстве случаев приходится констатировать ложную форму. К ее формированию приводят: диагностируется псевдорезистентность к гипотензивным препаратам. К ложному синдрому приводят следующие факторы: ожирение; бесконтрольный и неправильный прием гипотензивных препаратов; нарушения при измерении уровня АД, нездоровый образ жизни.

Воздействие других медикаментов

Ятрогенные причины резистентной АГ обусловлены особенностями взаимодействия антигипертензивных средств с другими препаратами. Обязательно надо будет обратить внимание на следующие моменты:

  1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) увеличивают показатели АД на 5 мм рт. ст. Есть данные о том, что они нивелируют или снижают эффект антигипертензивных препаратов всех фармакологических групп, а в особенности диуретиков.
  2. Кортикостероиды способствуют развитию гипертензии вследствие повышения ОЦК, которое происходит по причине задержки натрия и жидкости в организме.
  3. Симпатомиметики (кофеин, фенилциклидин, фенилэфрин) и антидопаминергические средства (метоклопрамид) – стимулируют активность симпатоадреналовой системы, а это выражается в повышении АД и ЧСС.

Сейчас уже открыто признается перспектива использования новых, немедикаментозных средств воздействия на рефракторный, устойчивый характер АГ. Они основаны на психологических приемах, которые снижают активность симпатоадреналовой системы, однако решение о целесообразности их применения может принять только врач-психиатр совместно с лечащим терапевтом.

Барорефлекторная недостаточность

Барорефлекторная несостоятельность манифестирует у людей с поврежденными языкоглоточным и блуждающим нервами. Этиологическими факторами могут стать неудачно проведенное оперативное вмешательство, злокачественные новообразования гортани, различные травмы шеи. Барорефлекторная несостоятельность имеет место у больных семейной параганглиомой.

Билатеральное поражение ядер солитарного тракта при дегенеративных заболеваниях нервной системы — редкая причина рассматриваемого состояния, но она также имеет место. Однако к сожалению, у большинства пациентов этиология заболевания остается неизвестной.

Физиологическая перегрузка объемом

Перегрузка объемом является наиболее распространенным патофизиологическим фактором, который становится причиной резистентной гипертензии. Это состояние наблюдается в следующих случаях:

  • При чрезмерном употреблении соли.
  • Из-за приема препаратов, задерживающих жидкость.
  • При почечной недостаточности.
  • Повышение ОЦК способствует возрастанию сердечного выброса с последующим повышением АД. Кроме того, срабатывающие процессы адаптации приводят к повышению ОПСС.

Метаболический синдром

Метаболический синдром – это патологическое состояние, которое заключается в нарушении обмена жиров и углеводов, а также в повышении цифр артериального давления. У таких пациентов развивается злокачественная артериальная гипертензия, имеет место алиментарное ожирение, появляется резистентность к инсулину и ишемия миокарда.

Болезнь чаще поражает лиц, возраст которых составляет от 35 до 65 лет, преимущественно — мужчин. А вот у женщин риск возникновения такого состояния увеличивается в 5 раз после наступления менопаузы.

Курение и Алкоголь

Один из наиболее значимых факторов, обуславливающих манифестацию резистентной гипертензии, – это вредные привычки, и самый ощутимый эффект оказывает курение, так как никотин самым нежелательным образом воздействует на стенки сосудов. Обратите внимание на то, что длительный стаж курения становится причиной снижения эффективности гипотензивных препаратов по причине разрушения сосудов токсическими веществами и никотином.

  • Аналогичный эффект можно констатировать и при злоупотреблении алкоголем.
  • Единственная схема лечения в данном случае — полный отказ от вредных привычек. Ни о каком «постепенном» бросании и речи быть не может.

Заболевания почек

Основной отличительной особенностью такого состояния являются стабильно повышенные показатели не только систолического (верхнего), но и диастолического (нижнего) давления. Все дело в том, что именно в почках падает интенсивность синтеза простагландинов и брадикининов, снижающих тонус сосудов. Соответственно, при гипертензии почечного генеза АД держится на стабильно высоком уровне.

Почечная гипертония обычно возникает в двух случаях. Один вариант появляется по причине аномалий развития органов — в таком случае заболевание имеет врожденный характер. Другой вариант — приобретенные патологии, которые провоцируют развитие этого состояния.

Обструктивное апноэ сна

Синдром апноэ во время сна приводит к гипертонии в более чем 60% случаев. Его выявляют у 2% женщин и 4% мужчин, и, как правило, это лица с ожирением. Для данной патологии свойственно не меньше пяти эпизодов остановки дыхания в течение часа во время сна, а также выраженная сонливость в дневное время. Чаще всего причинами этого состояния являются обструктивные процессы в респираторных путях и нарушенные центральные механизмы регуляции дыхания. Основными патогенетическими механизмами данного состояния являются активизация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

Обратите внимание — главным моментом при избавлении от апноэ является снижение массы тела. Уменьшение веса на 10% в комбинации с физическими упражнениями позволяет значительно облегчить состояние пациента.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Научно доказано наличие взаимосвязи между злокачественной АГ и шейным остеохондрозом. Это явление обуславливают дегенеративные процессы, происходящие в пятом или в седьмом диске позвоночника, то есть, в самой важной области позвоночного столба, на которую приходится максимальная нагрузка и функциональность. Соответственно, эта патология опорно-двигательного тракта самым нежелательным образом сказывается на самочувствии больного, способствуя появлению болей, недомогания и дискомфорта, а также стабильно повышенного уровня АД.

Учтите, что своевременно начатое лечение ОХЗ и цервикалгии позволяет устранить отечность, спазм сосудов, а также компрессию нервных волокон, что приводит к нормализации АД.

В первую очередь, необходимо неукоснительно придерживаться рекомендаций врача и соблюдать схему приема лекарственных средств — обеспечить, иначе говоря, максимальную комплаентность. Уже только один этот подход даст возможность снизить формирование резистентности по отношению к тем или иным антигипертензивным препаратам.

Исключается прекращение приема гипотензивных лекарств после стабилизации самочувствия. Обязательно поработайте над образом жизни и отнеситесь ответственно к мониторингу АД. И при соблюдении этих всех условий не сформируется никакой рефрактерности.

Рефрактерная артериальная гипертензия: причина, симптомы, лечение

Сахарный диабет, ожирение и артериальная гипертензия, в том числе, рефрактерная, стали широко распространяться во всем мире.

В настоящее время имеется широкий выбор медикаментов для эффективного снижения артериального давления.

Но при этом заболеваемость и смертность от этого заболевания постоянно растет. Благодаря клиническим исследованиям стало возможным установить эффективность различных методов лечения.

За пациентами с артериальной гипертензией должно обязательно проводиться наблюдение в диспансере. Очень важно регулярно измерять давление независимо от того, где находится больной.

Что это такое?

Самым распространенным хроническим заболеванием в нашей стране и в мире является артериальная гипертензия.

Главным ее симптомом выступает повышение артериального давления до критических показателей. Заболевание не лечится до конца, но при этом вполне возможно контролировать показатели давления.

При данном заболевании может легко развиться ишемическая болезнь сердца. Раннее выявление артериальной гипертензии позволяет избежать высокого риска осложнений.

Рефрактерная артериальная гипертония развивается чаще всего у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

О болезни может свидетельствовать отсутствие эффекта от приема сразу нескольких антигипертензивных препаратов в максимальных дозах. Обычно в их состав включаются также диуретики.

Краткая история протекания болезни

Рефрактерная артериальная гипертония развивается очень медленно и хорошо поддается лечению. Осложнения также могут появиться не сразу.

Но в некоторых случаях заболевание быстро прогрессирует и превращается в злокачественное. В этом случае у больного выявляются высокие показатели артериального давления и быстрое поражение различных органов.

Классификация

Рефрактерная артериальная гипертензия бывает псевдорезистентной и истинной. АГ псевдорезистентного типа может быть связана с неправильным измерением давления, что приводит к завышению цифр АД.

Диагноз заболевания ставится при наличии следующих признаков:

  • более высокое давление в плечевой артерии;
  • не имеется поражений органов;
  • тяжелая форма систолической гипертонии;
  • кальцификация в артериях и другие.

Самой частой причиной развития псевдорезистентной АГ являются врачебные ошибки в дозировании антигипертензивных препаратов.

При истинной резистентной АГ наблюдается стабильное повышение АД на приеме у врача и нормальные значения в другой обстановке. У пациентов отмечается повышенная чувствительность к антигипертензивным препаратам.

Они нередко самостоятельно могут отменять гипотензивные препараты или принимают их беспорядочно. Это затрудняет весь процесс лечения. В этом случае проводится измерение АД вне больничного учреждения в виде суточного мониторинга и ведутся дневники самоконтроля АД.

Распространённость и значимость заболевания

Артериальная гипертензия является важной проблемой российского здравоохранения. Это заболевание встречается у трети взрослого населения страны. Оно определяет структуру сердечно-сосудистой патологии, инвалидности и смертности населения. При этом развитие гипертонической болезни нередко происходит уже в детском и подростковом возрасте.

О распространенности рефрактерной артериальной гипертензии в России точных данных не имеется. Но по результатам различных клинических исследований это заболевание встречается примерно у 30% населения.

Факторы риска, причины и возможные последствия

Существуют определенные факторы, которые приводят к развитию рефрактерной артериальной гипертонии:

  • принадлежность к определенному полу. Доказано исследованиями, что мужчины заболевают намного чаще;
  • старший возраст, так как у пожилых людей часто повышается давление;
  • курение;
  • прием алкоголя;
  • соленая и жирная пища;
  • врожденные пороки сердца;
  • токсикозы беременных;
  • регулярный прием лекарств.

У большинства больных гипертония бывает связана с наличием избыточного веса. В некоторых случаях к развитию заболевания приводят нарушения функции почек или щитовидной железы.

Иногда к рефрактерной артериальной гипертонии может привести дефицит магния, опухоль надпочечников, отравление ртутью и другие причины. Осложнениями заболевания этого заболевания являются нарушения зрения, сердечная и почечная недостаточность. Но самыми опасными последствиями болезни являются инсульт и инфаркт.

Видео: «Артериальная гипертензия: симптомы и диагностика»

Рефрактерная артериальная гипертония проявляет себя в следующих симптомах: повышение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость.

Методы диагностики

Инструментальные методы исследования помогают провести диагностику гипертонической болезни наряду с полученными клиническими данными. К этим методам относятся рентгенологическое исследование сердца, эхокардиография, ЭКГ, офтальмоскопическое исследование.

Способы лечения

Лечение рефрактерной артериальной гипертонии проводится с помощью различных комбинаций антигипертензивных препаратов.

Перед назначением новых схем нужно проверить рациональность комбинации медикаментов и оптимальность дозировок. Также важно контролировать показатели липидного и углеводного обмена. При комбинированной терапии лучше применять фиксированные комбинации препаратов, чтобы уменьшить количество таблеток для разового приема.

Это интересно:  Гипертония: домашнее лечение и нормализация артериального давления

При невозможности использования рациональной комбинации можно применять другие схемы лечения, например, дигидропиридиновые и недигидропиридиновые. В нерациональной комбинации не происходит усиления антигипертензивного эффекта от принимаемых препаратов.

К новым немедикаментозным методам лечения рефрактерной артериальной гипертонии относятся почечная денервация и стимуляция барорецепторов сонной артерии.

Первый метод предполагает применение катетеров радиочастотной абляции для двусторонней деструкции почечных нервов, которые располагаются вдоль почечной артерии. Они вводятся через кожу и бедренную артерию. С помощью данной процедуры можно улучшить толерантность к глюкозе, снизить давление, уменьшить гипертрофию левого желудочка.

При имплантации аппаратов для электрической стимуляции нужно учитывать степень давления, которое измеряется в течение суток. Но выполнить данную процедуру могут только опытные специалисты в кардиологических центрах.

Видео: «Денервация почечных артерий»

Большинство пациентов с рефрактерной артериальной гипертонией недостаточно используют диуретики. Но у них часто обнаруживают скрытое увеличение объема внеклеточной жидкости. При увеличении доз диуретиков у больных улучшался контроль давления.

С помощью Фуросемида можно плавно снизить артериальное давление и не допустить значительного увеличения экскреции натрия с мочой. Этот препарат принимают в утреннее и вечернее время всего один раз в сутки. Он значительно улучшает состояние больного и позволяет хорошо контролировать давление. Антигипертензивное действие Торасемида по максимуму проявляется через 12 недель приема.

При отсутствии эффекта от диуретической терапии нужно применять Спиронолактон. Но в больших дозировках он может приводить к развитию гинекомастии.

Если нет противопоказаний, можно использовать препараты Теразозин и Доксазозин. Они снижают периферические сосудистые сопротивления и давление, расширяют сосуды. Кроме того, с их помощью улучшается углеводный и липидный обмен. Эти препараты следует принимать перед сном с постепенным увеличением дозировки, чтобы не допустить ортостатической гипотонии.

Урапидил является новым средством для лечения заболевания. Его применение позволяет не допустить развития рефлекторной тахикардии. При длительном применении Урапидила не возникает эффекта привыкания, но при этом полностью сохраняется гипотензивный эффект. Также не увеличивается риск развития сердечной недостаточности при приеме данного препарата.

Хирургическое лечение

При неконтролируемой рефрактерной артериальной гипертонии и отсутствии результата от применения гипотензивных и мочегонных препаратов может быть назначено оперативное вмешательство.

Оно предполагает избирательную денервацию, то есть разрыв нервных связей в почечных артериях. Это позволяет уменьшить выработку гормонов, которые повышают артериальное давление.

Также можно снизить активность симпатической нервной системы. При этом кровеносные сосуды, почки и сердце защищаются от повреждения. Благодаря операции становится возможным стабильно снизить артериальное давление и не применять общей анестезии.

После операции происходит быстрое выздоровление больного практически без осложнений. На саму операцию обычно уходит около часа. Пациент не чувствует боли, так как применяются обезболивающие препараты.

Как лечиться дома

Дома пациенту необходимо снижать артериальное давление, чтобы снизить риск ишемической болезни сердца. Так как избыточный вес повышает давление, его нужно обязательно сбросить. Это позволит эффективно контролировать давление, уменьшить уровень сахара и холестерина в крови.

Зарядка и регулярные спортивные упражнения на свежем воздухе также помогают не допустить повышения артериального давления.

Следует ограничить потребление соли. Лучше не употреблять полуфабрикаты и консервы.

При данной болезни нельзя употреблять алкогольные напитки или пить их в небольшом количестве.

Гипотензивное лекарство нужно принимать строго по рекомендациям врача. Очень важно постоянно контролировать артериальное давление.

Стоит употреблять пищу невысокой жирности и отказаться от соленых продуктов. Нежирная еда позволяет снизить уровень холестерина в крови и уменьшить риск заболевания коронарных сосудов. Кроме того, благодаря маложирной диете можно быстро похудеть. Диета с высоким содержанием фруктов, овощей, магния, кальция и калия быстро приводит к уменьшению давления.

Профилактика

Для предотвращения заболевания нужно регулярно измерять давление. Это имеет особенно большое значение при наличии болезни у других членов семьи. Также стоит отказаться от употребления спиртных напитков и курения.

Важно делать зарядку на свежем воздухе, например, бегать или ездить на велосипеде. Желательно не нервничать по пустякам и преодолевать стрессы. Вес тела нужно поддерживать на уровне нормальных показателей.

Главными факторами риска развития рефрактерной артериальной гипертензии является ожирение и пожилой возраст пациента. Исходя из этого, можно предположить увеличение распространенности заболевания.

Это объясняется старением популяции и увеличением количества людей с ожирением. Несмотря на то, что прогноз пока до конца не ясен, можно предположить следующее. Но при этом вполне очевиден высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с длительной тяжелой гипертензией.

Резистентная артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериальн

Артериальная гипертония (АГ) определяется как резистентная (рефрактерная), если на фоне приема трех и более антигипертензивных препаратов различных классов (один из которых диуретик) в дозах, близких к максимальным, не удается достичь целевого артериального давления (АД) + и Са 2+ , уменьшение К + с увеличением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышение реабсорбции Na + в проксимальных и дистальных канальцах нефрона (задержка жидкости с развитием гиперволемии). Особое значение приобретает стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки под действием гиперинсулинемии (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления).

Неудачи в лечении АГ при метаболическом синдроме обусловлены, как правило, фокусировкой терапевтической тактики только на АГ. В основе успешной терапии лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, всестороннее воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии. При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать следующие особенности: метаболические эффекты гипотензивных препаратов (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты); необходимость более частого использования 3-, 4-компонентной схемы терапии с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома.

Курение приводит к транзиторному повышению АД, увеличению вариабельности АД. При большом количестве выкуриваемых сигарет продолжительность эпизодов гипертонии растет. Антигипертензивная эффективность β-адреноблокаторов у курящих больных АГ снижается.

Алкоголь. Злоупотребление алкоголем (хроническая алкогольная интоксикация) приводит к повышению АД у нормотоников и индуцированию резистентности к антигипертензивным препаратам. Существуют дозозависимые гипертензивные эффекты алкоголя. Основным видом лечения является прекращение или уменьшение употребления спиртных напитков. В некоторых случаях прекращение приема алкоголя не улучшает контроля АД.

Генетические особенности

Полигенный синдром эссенциальной гипертонии включает широкий спектр гемодинамических и нейроэндокринных особенностей. Так, плазменная активность ренина частично определяет индивидуальную чувствительность к β-блокаторам, ингибиторам АПФ, антагонистам рецепторов к ангиотензину II. Широко известна связь изменений гена ангиотензиногена с сольчувствительностью. Описаны генетически детерминированные изменения в метаболизме лекарственных препаратов, такие, как ускоренный метаболизм (гидралазин), но для основных классов гипотензивных препаратов значимые генетические особенности метаболизма не подтверждены. Общепризнана высокая чувствительность к диуретикам и относительно низкая к ингибиторам АПФ, β-блокаторам, антагонистам рецепторов к ангиотензину II у пациентов негроидной расы.

Вторичные формы АГ

Прогрессирование почечной недостаточности представляет собой наиболее частую и легко диагностируемую причину резистентности АГ. Реноваскулярные болезни широко распространены среди пациентов с ранее контролируемой АГ, особенно если атеросклеротические поражения присутствовали в других сосудистых бассейнах. В течение последних лет представление о влиянии первичного гиперальдостеронизма (ПГА) на распространенность РАГ серьезно изменилось. Исследователи отмечают большую частоту ПГА. Многие эти пациенты имеют нормальный уровень калия в плазме при повышенном уровне альдостерона плазмы относительно ренина. У большинства из них диагностируется билатеральная гиперплазия коры надпочечников, при которой не показано оперативное лечение. Препаратом выбора в данном случае является спиронолактон.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). По данным H. Issakson и соавторов, среди пациентов с рефрактерной в 56% случаев выявляется СОАС.

Обусловленная СОАС типичная «утренняя» АГ, преимущественно диастолическая, плохо поддается коррекции обычными гипотензивными препаратами. Клиницисты часто недооценивают значение этого состояния и не включают в традиционную схему сбора анамнеза вопросы, касающиеся храпа пациента, наличия остановок дыхания во сне. А это необходимо особенно у пациентов с ожирением.

Существуют достаточно противоречивые данные относительно эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов различных групп у больных с СОАС. Так, выявляется ряд побочных эффектов при лечении некоторыми антигипертензивными препаратами, в частности угнетение тонуса мышц верхних дыхательных путей при лечении β-адреноблокаторами, α-метилдопой, а также в результате метаболического алкалоза, вызванного диуретиками. В других работах подтверждаются положительные эффекты диуретиков в виде уменьшения количества эпизодов дыхательных нарушений во время сна. Однозначно положительные данные получены при использовании антагонистов кальция и ингибиторов АПФ.

Однако для успешной терапии АГ при СОАС необходимо проведение комплекса лечебных мероприятий, направленных на устранение СОАС. Наиболее эффективными в настоящее время являются увулопалатофарингопластика, СРАР-терапия (постоянное положительное давление в дыхательных путях).

Алгоритм диагностики РАГ представлен на рисунке 2.

Необходимо помнить, что причиной резистентности АГ может быть сочетание нескольких экзогенных факторов и также вторичных форм АГ. Лечение РАГ предполагает элиминацию экзогенных факторов и использование максимально переносимых доз препаратов в многокомпонентной схеме терапии, включающей длительнодействующие диуретики. Многие исследования доказывают необходимость и целесообразность присоединения спиронолактона к 3- или 4-компонентной схеме терапии у пациентов с РАГ.

Литература
  1. Oparil S., Michael A. Weber. Hypertension: A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney, 2000.
  2. Erdine S. Resistant hypertension. ESH. Scientific Newsletter, 2003; 4: N15.
  3. Hypertension Primer, Third Edition, 2003 American Heart Association.
  4. Европейские рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2003.

Т. В. Адашева, кандидат медицинских наук, доцент
МГМСУ, Москва

Статья написана по материалам сайтов: gipertoniya.guru, heal-cardio.ru, sosudoved.ru, normapulsa.org, www.lvrach.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector