Гипотензивные средства и диуретики: как действуют на давление

Диуретики представляют собой традиционную группу лекарственных средств, широко применяющуюся для лечения артериальной гипертензии(АГ). Наибольшей популярностью они пользуются в США и других англоязычных странах. Впечатляющие достижения в лечении АГ были продемонстрированы в крупных рандомизированных исследованиях, в которых диуретики являлись основой или существенным дополнением многолетней гипотензивной терапии. Отношение к диуретикам в настоящее время весьма неоднозначно. Многие специалисты продолжают считать их, наряду с бета-блокаторами, гипотензивными средствами первого ряда. Другие рассматривают диуретики как одну из равноценных групп гипотензивных средств. Третьи склонны считать их средствами вчерашнего дня. Наряду с несомненными достоинствами — выраженным гипотензивным эффектом, легкостью дозирования, низкой стоимостью, многие диуретики обладают и рядом недостатков, связанных с нарушением баланса электролитов, метаболизма липидов и углеводов и активацией САС.

Классификация

Известны три группы диуретиков, отличающихся по химической структуре и локализации действия в нефроне:

  • тиазидные;
  • петлевые;
  • калийсберегающие диуретики.

Фармакологический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков реализуется на уровне дистальных канальцев, петлевых диуретиков — на уровне восходящей части петли Генле, калийсберегающих — в наиболее удаленных отделах дистальных канальцев.

Все диуретики, кроме спиронолактона, «работают» на поверхности, обращенной в просвет нефрона. Поскольку диуретики циркулируют в крови в связанном с белками виде, они не проходят через гломерулярный фильтр, а достигают мест своего действия путем активной секреции эпителием соответствующих отделов нефрона. Неспособность почечного эпителия к секреции той или иной группы диуретиков при некоторых патологических состояниях (например, при ацидозе) приобретает первостепенное значение и предопределяет их выбор.

Механизм действия

Антигипертензивный эффект диуретиков определяется натрийуретическим и собственно диуретическим действием. Данные группы диуретиков имеют различные показания к назначению. Средствами выбора при терапии неосложненной АГ являются диуретики тиазидного ряда. Петлевые мочегонные средства при гипертонии используют только у больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью(ХПН) или недостаточностью кровообращения. Калийсберегающие соединения самостоятельного значения не имеют и применяются только в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками.

Механизм действия и профиль побочных эффектов тиазидных и петлевых диуретиков одинаковы и будут рассмотрены совместно. Антигипертензивный эффект диуретиков возникает в начале терапии, постепенно усиливается и достигает максимума через 24 нед систематического приема. В первые дни лечения снижение АД обусловлено уменьшением объема плазмы и сердечного выброса. Затем объем плазмы крови несколько возрастает (не достигая, однако, исходного уровня), практически нормализуется и сердечный выброс. Антигипертензивный эффект при этом усиливается, что связано с уменьшением ОПСС. Его причиной является, как полагают, снижение содержания натрия в стенке сосуда, из-за чего уменьшается ее реактивность в ответ на прессорные воздействия. Таким образом, диуретики можно отнести (конечно, весьма условно) к сосудорасширяющим со своеобразным механизмом действия. Непременным условием этой вазодилатации является стабильное поддержание несколько уменьшенного объема плазмы крови. Неизбежным следствием этого уменьшения является активация РААС и повышение тонуса САС. Активация этих нейрогуморальных прессорных механизмов ограничивает эффективность диуретиков и лежит в основе таких побочных эффектов, как гипокалиемия, гиперлипидемия, нарушение толерантности к углеводам.

Побочные эффекты

Побочные эффекты диуретиков весьма многочисленны и могут иметь важное клиническое значение. Общеизвестным побочным эффектом является гипокалиемия. Она обусловлена рефлекторной активацией РААС, а именно увеличением секреции альдостерона. Гипокалиемией считается уменьшение концентрации К+ в плазме крови менее 3,7 ммоль/л. Не исключено, однако, что и менее значительное снижение К+ потенциально неблагоприятно.

Симптомами гипокалиемии являются мышечная слабость, вплоть до парезов, полиурия, тонические судороги, а также аритмогенный эффект, сопряженный с риском внезапной смерти. Реальная возможность развития гипокалиемии существует у всех больных, принимающих диуретики, что вынуждает определять уровень К+ в крови до начала лечения диуретиками и периодически его контролировать. Одной из мер профилактики гипокалиемии при терапии диуретиками является ограничение потребления поваренной соли. Классической рекомендацией остается потребление продуктов, богатых калием. Сохраняет определенное значение и прием калия в капсулах. Одна из наилучших мер профилактики гипокалиемии состоит в применение минимальных эффективных доз диуретиков. Вероятность гипокалиемии и других побочных явлений диуретиков значительно уменьшаются при их сочетании с ингибиторами АПФ или с калийсберегающими препаратами.

Примерно у половины больных с гипокалиемией имеет место также и гипомагниемия (уровень магния менее 1,2 мэкв/л), способствующая возникновению аритмий. Важно отметить, что в ряде случаев гипокалиемию не удается устранить без коррекции дефицита магния. С этой целью назначают окись магния по 200—400 мг в день.

Диуретики индуцируют гиперурикемию за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты. Эта проблема весьма актуальна, поскольку и без назначения диуретиков уровень мочевой кислоты повышен примерно у 25 % больных. Назначение диуретиков больным с гиперурикемией нежелательно, а при подагре — противопоказано. Бессимптомное, умеренно выраженное повышение содержания мочевой кислоты не требует отмены диуретиков.

Терапия диуретиками может вызвать неблагоприятные изменения состава липидов: повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Содержание липопротеидов высокой плотности не изменяется. Механизм этого эффекта диуретиков неясен. Ряд исследователей полагает, что гиперлипидемический эффект диуретиков коррелирует с гипокалиемией и не развивается при ее эффективной профилактике.

Прием диуретиков приводит к повышению уровня глюкозы крови натощак и после сахарной нагрузки, а также к развитию резистентности к инсулину. Поэтому диуретики не назначают больным СД.

Постуральная гипотензия (резкое снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное) возникает у 5—10 % больных, принимающих диуретики, особенно в пожилом возрасте. Этот эффект обусловлен относительной гиповолемией и снижением сердечного выброса.

Тиазидные диуретики

К тиазидным диуретикам относят соединения, имеющие циклическую тиазидную группу. Не имеющие этой группы нетиазидные сульфаниламиды весьма близки к тиазидным диуретикам и будут рассмотрены сними совместно. Тиазидные диуретики стали применять в качестве гипотензивных средств в конце 50-х годов прошлого века. За этот период произошел радикальный пересмотр представлений об их эффективных дозировках. Так, если 30 лет назад оптимальной суточной дозой наиболее популярного тиазидного диуретика — гидрохлоротиазида считали 200 мг, то в настоящее время — 12,5—25 мг.

Кривая зависимости доза—эффект тиазидных диуретиков имеет пологий наклон — при увеличении дозы гипотензивное действие нарастает в минимальной степени, а риск побочных эффектов значительно увеличивается. Форсирование диуреза лишено смысла, поскольку для оптимального снижения АД важно обеспечить относительно небольшое, но стабильное уменьшение объема циркулирующей крови.

При лечении АГ широко используют комбинации тиазидных диуретиков с другими препаратами — (бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, альфа-адреноблокаторами. В то же время, сочетание диуретиков с антагонистами кальция не очень эффективно, поскольку последние сами обладают некоторым натрийуретическим действием.

Основными причинами рефрактерности к тиазидным диуретикам являются чрезмерное потребление поваренной соли и ХПН. Образующиеся при почечной недостаточности в избыточном количестве кислые метаболиты (молочная и пировиноградная кислоты) конкурируют с тиазидными диуретиками, являющимися слабыми кислотами, за общие пути секреции в эпителии почечных канальцев.

На фармацевтическом рынке появился диуретик ксипамид (аквафор), структурно сходный с тиазидами. За рубежом аквафор хорошо изучен и в течение 25 лет применяется в клинической практике. Механизм действия аквафора состоит в подавлении реабсорбции натрия в начальном участке дистального канальца, однако, в отличие от тиазидов, точкой приложения аквафора является перитубулярная часть нефрона. Это свойство обеспечивает сохранение эффективности аквафора при почечной недостаточности, когда тиазидные диуретики не действуют. При приеме внутрь аквафор быстро всасывается, пик концентрации достигается через 1 ч, период полувыведения составляет 7—9 ч. Диуретический эффект аквафора достигает максимума между 3 и 6 ч, а натрийуретический эффект продолжается 12—24 ч. При лечении АГ препарат назначают по 5—10 мг один раз в сутки. Антигипертензивный эффект аквафора сохраняется у больных с сопутствующей недостаточностью кровообращения. При отечном синдроме доза аквафора может быть увеличена до 40 мг в сутки. Показано, что препарат эффективен у больных с хронической недостаточностью кровообращения, а также ХПН, рефрактерных к тиазидным и петлевым диуретикам.

Особое место среди препаратов данного ряда занимает тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон). Благодаря наличию циклической индолиновой группы арифон снижает ОПСС в большей степени, чем другие диуретики. Гипотензивный эффект арифона наблюдается на фоне сравнительно слабого диуретического действия и минимального изменения баланса электролитов. Поэтому гемодинамические и метаболические побочные эффекты, свойственные тиазидным диуретикам и близким к ним сульфаниламидам, при терапии арифоном практически отсутствуют или выражены незначительно. Арифон не влияет на сердечный выброс, почечный кровоток и уровень гломерулярной фильтрации, не нарушает толерантность к углеводам и липидный состав крови. По эффективности арифон не уступает другим гипотензивным препаратам и его можно назначать широкому кругу больных, в том числе пациентам с сопутствующим СД и гиперлипопротеидемией. Арифон выгодно отличается от тиазидных диуретиков четко документированной способностью вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Период полувыведения арифона составляет около 14 ч, благодаря чему он обладает пролонгированным гипотензивным эффектом. Терапия арифоном обеспечивает контроль уровня АД в течение 24 ч, в том числе в ранние утренние часы. Арифон назначают в стандартной дозировке — по 2,5 мг (1 таблетка) один раз в день.

Петлевые диуретики

К петлевым диуретикам относят три препарата — фуросемид, этакриновая кислота и буметанид. Петлевые диуретики обладают мощным салуретическим эффектом, обусловленным блокадой Ма2+/К+/Сl- котранспортной системы в восходящей части петли Генле. Основным показанием к их назначению при АГ является сопутствующая почечная недостаточность, при которой тиазидные диуретики неэффективны. Назначение петлевых диуретиков больным с неосложненной АГ лишено смысла в связи с кратковременностью их действия и токсичностью. Все свойственные тиазидным диуретикам побочные эффекты присущи в не меньшей степени и петлевым диуретикам, которые обладают также и ототоксическим эффектом.

Это интересно:  Давление 160 на 100 (90,80,110,120): что делать

Наиболее популярный препарат из группы петлевых диуретиков — фуросемид обладает мощным, но кратковременным (4—6 ч) действием, поэтому его следует принимать два раза в день. При АГ с ХПН дозу фуросемида подбирают индивидуально, по правилу удвоения доз (40, 80, 160, 320 мг).

Калийсберегающие диуретики

Эту группу препаратов составляют спиронолактон (верошпирон), амилорид и триамтерен, имеющие при АГ сугубо вспомогательное значение. Триамтерен и амилорид являются прямыми ингибиторами секреции калия в дистальных канальцах и обладают весьма слабым диуретическим и гипотензивным эффектом. Их применяют в сочетании с тиазидными диуретиками для предупреждения гипокалиемии. Врачам хорошо знаком препарат триампур (сочетание 25 мг гипотиазида и 50 мг триамтерена). Менее известен препарат модуретик, содержащий 50 мг гипотиазида и 5 мг амилорида. Триамтерен и амилорид противопоказаны при ХПН из-за высокого риска развития гиперкалиемии. Известно, что совместный прием триамтерена и индометацина может вызвать обратимую острую почечную недостаточность. При терапии амилоридом изредка возникают такие побочные эффекты, как тошнота, флатуленция, кожная сыпь.

Механизм действия спиронолактона заключается в конкурентном антагонизме с альдостероном, структурным аналогом которого он является. В достаточно высоких дозах (по 100 мг в день) спиронолактон обладает выраженным диуретическим и гипотензивным эффектом. Однако самостоятельного значения при лечении АГ спиронолактон не имеет, поскольку его длительный прием часто сопровождается развитием гормональных побочных эффектов (гинекомастии у мужчин и аменореи у женщин). При приеме более низких доз (50 мг в день) частота побочных эффектов снижается, однако при этом существенно ослабевает и диуретический, и гипотензивный эффекты.

Какие диуретики в настоящее время применяются для лечения больных с гипертензией?

Основными препаратами этого класса при лечении АГ являются тиазиды и тиазидоподобные диуретики. К наиболее часто применяемым препаратам относятся гидрохлортиазид, хлорталидон и индапамид (Арифон-ретард).

Тиазидные диуретики могут применяться у широкого спектра больных, как с неосложненной, так и с осложненной АГ. Клинические ситуации, в которых применение диуретиков предпочтительнее:

  • Сердечная недостаточность
  • ИБС
  • Сахарный диабет
  • Систолическая гипертензия
  • Профилактика повторных инсультов
  • Постменопауза
  • Цереброваскулярные заболевания
  • Пожилой возраст
  • Черная раса

Потивопоказанием к применению тиазидов считается только беременность и гипокалиемия. Осторожность требуется при использовании у больных с подагрой, дислипидемиями, сахарным диабетом и с тяжелой почечной недостаточностью.

Какой препарат из этой группы является лучшим?

В настоящее время понятен и обоснован значительный интерес к антигипертензивному диуретику, который обладает слабым диуретическим эффектом и выраженным вазопротекторным действием — Арифону-ретард (индапамид). Метаболические опасения в отношении тиазидовых диуретиков, не касаются Арифона-ретард, который в уменьшенной до 1,5 мг дозе не ухудшает параметров липидного и углеводного обмена и поэтому является более предпочтительным при выборе диуретика. Для пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом применение Арифона-ретард для комбинированного лечения является необходимостью, учитывая очень низкий целевой уровень снижения АД (130/80) и метаболическую нейтральность.

Гипотензивные средства и диуретики: как действуют на давление

И. Г. Березняков

Диуретики как антигипертензивные средства

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Сложившийся в начале 90-х гг. дефицит современных научных знаний в различных отраслях медицины в последние годы был ликвидирован. Причин тому несколько. Это и активное освоение медиками Интернета, и возможность лично участвовать в крупнейших международных конгрессах, и “оживление” периодической медицинской печати, и активное продвижение новых медикаментов представителями фармацевтических компаний. Но было бы неправильным не замечать некоторые отрицательные стороны информационного бума. В частности, фармацевтические компании заинтересованы, прежде всего, в продвижении своей продукции — медикаментов по большей части новых и, следовательно, недешевых. В то же время новые знания, полученные в ходе исследований “старых” лекарственных средств, зачастую остаются на периферии внимания широких врачебных кругов.

Сказанное можно проиллюстрировать результатами исследования врачебных предпочтений при выборе, например, антигипертензивных средств. Почти каждый второй назначаемый препарат относится к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) [1]. Нет слов, это — весьма эффективная и безопасная группа лекарств. Обсуждению достоинств ИАПФ в последние годы было посвящено бессчетное количество лекций, семинаров, конференций, публикаций в прессе. Однако, как свидетельствуют результаты многочисленных рандомизированных исследований, ни один из существующих классов антигипертензивных средств не позволяет добиться стойкой нормализации артериального давления (АД) более чем у 50–60% больных. Главная причина заключается в многообразии механизмов повышения АД и невозможности воздействовать на них посредством какого-либо одного класса антигипертензивных препаратов. Отсюда следуют два вывода. Во-первых, у разных больных наибольшего эффекта можно достичь с помощью разных антигипертензивных средств. Во-вторых, назначение нескольких медикаментов с неодинаковым механизмом действия даст возможность, с одной стороны, добиться нормализации АД у большего числа пациентов, с другой — снизить риск нежелательных явлений за счет уменьшения дозы каждого из выбранных препаратов.

Несмотря на столь высокую популярность ИАПФ, доказательства позитивного влияния этого класса препаратов на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных артериальной гипертензией (АГ) до настоящего времени весьма немногочисленны. Более того, первые такие доказательства были получены всего 2 года тому назад (исследование CAPPP). В то же время в последние годы завершены несколько исследований, в которых изучалось влияние диуретиков и b -блокаторов на отдаленный прогноз у больных АГ. Как известно, стоимость многомесячного лечения АГ b -блокаторами в 5–8 раз, а ИАПФ — в 9–15 и более раз выше, чем при лечении диуретиками. Современное экономическое положение в Украине побуждает пристальнее присмотреться к диуретикам — недорогому и весьма эффективному классу антигипертензивных средств.

Классификация

В норме в почках реабсорбируется (т. е. повторно всасывается) более 99% (и, соответственно, экскретируется, или выводится с мочой, менее 1%) профильтровавшегося натрия. Под действием диуретиков доля экскретируемого натрия значительно увеличивается. В зависимости от выраженности натриуретического эффекта диуретики делятся на 3 группы:

1. Сильнодействующие диуретики (вызывающие экскрецию более 15–20% профильтровавшегося натрия):

2. Диуретики с умеренно выраженным натриуретическим действием (вызывающие экскрецию 5–10% профильтровавшегося натрия):

3. Слабодействующие диуретики (вызывающие экскрецию менее 5% профильтровавшегося натрия):

Механизм антигипертензивного действия

В начальном периоде лечения гипотензивный эффект диуретиков обусловлен снижением сердечного выброса и объема циркулирующей крови. Через несколько месяцев наблюдается постепенная нормализация последнего, однако антигипертензивный эффект сохраняется вследствие снижения общего периферического сопротивления сосудов. Таким образом, снижение АД достигается как за счет истощения запасов хлорида натрия, так и за счет сосудистых эффектов, не связанных с величиной натриуреза.

Краткая характеристика диуретиков, применяемых для лечения АГ

В таблице 1 перечислены основные представители различных групп диуретиков, которые используются в лечении АГ. Их место в ряду антигипертензивных средств существенно различается. Для систематического лечения АГ широко используются тиазидные и сульфаниламидные диуретики. Более мощные петлевые диуретики резервируются для лечения АГ у больных с нарушенной функцией почек, а также для купирования гипертензивных кризов. Калийсберегающие диуретики не имеют самостоятельного значения в лечении АГ. Пожалуй, единственное исключение — спиронолактон, который является средством выбора в лечении АГ, вызванной повышенной секрецией альдостерона при двусторонней гиперплазии коры надпочечников, а также у больных с неоперабельной аденомой коры надпочечников. В большинстве случаев калийсберегающие диуретики применяются для профилактики и лечения гипокалиемии, вызываемой тиазидами или петлевыми диуретиками.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Петлевые диуретики

Единственным доступным тиазидным диуретиком в Украине является гидрохлоротиазид. Он вообще относится к наиболее изученным антигипертензивным средствам. Это — препарат-прототип, с эффектами которого сравнивают не только эффекты других диуретиков, но и препаратов иных классов антигипертензивных средств.

В исследованиях 70–80-х гг. обычно использовались высокие дозы гидрохлоротиазида (более 50 мг/сут). Клинические наблюдения позволили установить, что его эффективность почти не увеличивается с повышением дозы, зато частота и тяжесть побочных эффектов нарастают. Так, при ежедневном приеме 12,5 мг гидрохлоротиазида гипотензивный эффект будет составлять 80% от максимально возможного, а назначение 25 мг в сутки обеспечивает практически 100% максимального антигипертензивного действия. Повышение дозы выше 50 мг/сут., во всяком случае, не дает дополнительного эффекта. При комбинированной терапии даже 6,25 мг гидрохлоротиазида может оказаться вполне достаточно для контроля над АГ.

Недостаточная эффективность лечения обычными дозами гидрохлоротиазида может быть связана с имеющейся у пациента хронической почечной недостаточностью (ХПН). У больных ХПН с концентрацией креатинина в плазме выше 0,22 ммоль/л (2,5 мг/дл) эффект при назначении гидрохлоротиазида даже в высоких дозах отсутствует.

Специфической особенностью тиазидных диуретиков является уменьшение экскреции ионов кальция с мочой. Этот эффект усиливается при ограничении потребления натрия с пищей, но ослабевает при употреблении больших количеств поваренной соли. В последние годы тиазиды рекомендуются для лечения АГ у больных с сопутствующим остеопорозом. Остеопороз, или снижение минеральной плотности костей, чаще встречается у женщин после наступления менопаузы, пожилых больных, ведущих малоподвижный образ жизни, при лечении глюкокортикоидами и в ряде других клинических ситуаций. Главная опасность, которую несет с собой остеопороз — наклонность к переломам костей, в том числе шейки бедренной кости. Рекомендация по первоочередному выбору гидрохлоротиазида основывается на клинических наблюдениях, свидетельствующих, что у больных АГ, леченных тиазидами, частота переломов ниже, чем в группах пациентов, получавших антигипертензивные средства других классов.

Среди сульфаниламидных (тиазидоподобных) диуретиков предпочтение чаще всего отдается хлорталидону. Во-первых, в большинстве клинических исследований использовался именно этот препарат. Во-вторых, среди других диуретиков хлорталидон выделяется сверхдлительным мочегонным эффектом, который продолжается до 24–72 часов. Это имеет большое значение в свете современных требований к оптимальным антигипертензивным средствам: однократный прием при минимальном количестве таблеток (повышается готовность больного соблюдать предписания врача); длительное действие (позволяет гарантировать защиту пациента в наиболее уязвимый промежуток времени — в утренние часы, на которые приходится возникновение сердечно-сосудистых осложнений у значительного числа пациентов); способность улучшать качество жизни (доказано в исследовании TOMHS) и др.

Это интересно:  Давление 130 на 50 - что это значит и что делать? Последствия

Особое место среди тиазидоподобных диуретиков занимает индапамид. В терапевтической дозе 2,5 мг/сут. диуретический эффект препарата является субклиническим. Главная особенность индапамида заключается в том, что до 80% дозы концентрируется в стенке сосуда. Таким образом, препарат оказывает прямое сосудорасширяющее действие. У больных АГ с диастолическим АД в пределах 100–110 мм рт. ст. монотерапия индапамидом эффективна приблизительно в 70% случаев, причем у 60% пациентов высокая эффективность препарата сохраняется при его длительном назначении. Для полного проявления антигипертензивного действия препарата требуется не менее 16 недель [2]. При прекращении лечения индапамидом синдром отмены отсутствует: АД несколько увеличивается, но не возвращается к исходному уровню.

В отличие от других тиазидов и тиазидоподобных диуретиков индапамид не вызывает нарушений половой функции, а его способность повышать плазменные уровни холестерина липопротеидов высокой плотности является уникальной среди всех диуретических препаратов.

При лечении индапамидом в дозе 2,5 мг/сут. АД снижается в среднем на 16/10 мм рт. ст. Для сравнения: при лечении высокими дозами тиазидных диуретиков среднее снижение АД составляет 18/11 мм рт. ст., а при лечении низкими дозами — 13/9 мм рт. ст.

По выраженности мочегонного эффекта петлевые диуретики в 3–4 раза превосходят тиазиды. Они широко применяются при лечении больных с сердечной недостаточностью. В то же время в лечении АГ петлевые диуретики используются намного реже тиазидов. Дело в том, что фуросемид и этакриновая кислота оказывают хотя и выраженный, но кратковременный эффект. В этот период времени экскреция натрия значительно возрастает. Однако, как только действие препарата заканчивается, скорость экскреции натрия быстро снижается до уровня ниже исходного. В результате при однократном применении в течение суток петлевые диуретики не увеличивают суточной экскреции натрия, а их антигипертензивное действие характеризуется транзиторностью. Поэтому они не могут рассматриваться в качестве основных антигипертензивных средств. Более того, складывается впечатление, что и при двукратном приеме фуросемида в течение суток антигипертензивное действие выражено меньше, чем при однократном применении гидрохлоротиазида.

Другими отличиями петлевых диуретиков от тиазидов являются: сохранение эффективности у больных с ХПН; увеличение диуретического эффекта при увеличении дозы; возможность внутривенного введения (фуросемид). Следует подчеркнуть, что, в отличие от тиазидов, петлевые диуретики увеличивают экскрецию кальция с мочой и, следовательно, не могут рассматриваться в качестве препаратов выбора в лечении АГ у больных с остеопорозом.

Антигипертензивный и мочегонный эффект калийсберегающих диуретиков довольно слабый (пожалуй, за исключением спиронолактона в средних и высоких дозах). Поэтому их чаще всего применяют в сочетании с другими диуретическими средствами для профилактики гипокалиемии.

Группа калийсберегающих диуретиков неоднородна по своему составу: если спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона, то триамтерен взаимодействует с ферментными системами дистальных канальцев почек и не препятствует реализации функций альдостерона. Калийсберегающие диуретики не рекомендуется назначать больным ХПН, если концентрация креатинина в плазме превышает 0,22 ммоль/л (2,5 мг/дл).

Только спиронолактон в средних дозах (100 мг/сут) оказывает отчетливое антигипертензивное действие (АД снижается в среднем на 18/10 мм рт. ст.). Однако его широкое применение сдерживается частым возникновением серьезных побочных эффектов, связанных, прежде всего, с собственной гормональной активностью препарата.

Побочные эффекты

Основные побочные эффекты диуретиков суммированы в таблице 2. Лечение тиазидными и сульфаниламидными диуретиками в течение месяца приводит к снижению плазменной концентрации калия в среднем на 0,7 ммоль/л. Приблизительно у одной трети больных развивается гипокалиемия, причем плазменная концентрация калия может снижаться в большей степени, чем внутриклеточная. Возникновение гипокалиемии зависит от исходной (до начала лечения) концентрации калия в плазме. Гипокалиемия диагностируется в том случае, если концентрация калия в плазме ниже 3,5 ммоль/л. У отдельных больных отмечаются мышечная слабость, судороги нижних конечностей, нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия), но в большинстве случаев какая-либо клиническая симптоматика отсутствует. Однако, несмотря на отсутствие жалоб, необходимо своевременно выявлять и устранять это осложнение. Так, в отдельных обширных исследованиях, посвященных изучению диуретиков, зафиксировано некоторое учащение случаев внезапной смерти. Этот прирост связывают с желудочковой экстрасистолией, обусловленной гипокалиемией.

Гипотензивное действие: что это такое

Гипотензивный эффект – что это такое? Этим вопросом задаются женщины и мужчины, впервые столкнувшиеся с проблемой повышения артериального давления или гипертонической болезнью и не имеющие представления, что значит гипотензивное действие препаратов, назначаемых им лечащим врачом. Гипотензивное действие – это снижение артериального давления под влиянием определенного препарата.

Опытные профессиональные врачи-терапевты высшей категории клиники терапии Юсуповской больницы, владеющие передовыми методиками лечения и диагностики, окажут квалифицированную помощь больным артериальной гипертензией, подберут эффективную схему лечения, исключающую развитие негативных последствий.

Гипотензивная терапия: общие правила

Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.

Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.

Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:

  • прием гипотензивных препаратов должен быть регулярным, независимо от самочувствия больного и уровня артериального давления. Это позволяет повысить эффективность контроля уровня АД, а также предупредить сердечно-сосудистые осложнения и поражение органов-мишеней;
  • необходимо строго соблюдать дозировку и применять ту форму выпуска препарата, которую назначил лечащий врач. Самостоятельное изменение рекомендованной дозы или замена препарата может исказить гипотензивный эффект;
  • даже при условии постоянного приема препаратов гипотензивного действия необходимо систематически проводить измерение артериального давления, что позволит оценить эффективность терапии, своевременно выявить те или иные изменения и скорректировать лечение;
  • в случае повышения артериального давления на фоне постоянного гипотензивного лечения – развития неосложненного гипертонического криза, дополнительная доза принимаемого ранее препарата длительного действия не рекомендована. Быстро снизить АД можно с помощью короткодействующих гипотензивных средств.

Гипотензивная терапия: препараты для снижения давления

В ходе гипотензивной терапии на сегодняшний день используют несколько основных групп препаратов, способствующих снижению артериального давления:

  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • антагонисты кальция;
  • диуретики;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Все вышеперечисленные группы обладают сопоставимой эффективностью и своими особенностями, определяющими их использование в той или иной ситуации.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы обеспечивают снижение вероятности развития коронарных осложнений у больных, страдающих стенокардией, предупреждают сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмией, используются у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и метаболическим синдромом.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют выраженные гипотензивные свойства, они оказывают органопротективные эффекты: их применение обеспечивает снижение риска возникновения осложнений атеросклероза, уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца, замедленное снижение функции почек. Ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью, отсутствием негативных воздействий на липидный обмен и уровень глюкозы.

Антагонисты кальция

Помимо гипотензивных свойств, препараты данной группы обладают антиангинальным и органопротекторным действием, способствуют снижению риска развития инсультов, атеросклеротического поражения сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. Антагонисты кальция могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами, обладающими гипотензивными свойствами.

Препараты мочегонного действия, как правило, применяются на фоне приема других гипотензивных препаратов для того, чтобы усилить терапевтический эффект.

Диуретики назначают также лицам, страдающим такими патологиями, как рефрактерная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность. Во избежание развития побочных действий, при постоянном приеме данных препаратов назначаются минимальные дозировки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы, обладающие нейро- и кардиопротекторным эффектом, применяются в целях улучшения контроля показателей глюкозы в крови. Они позволяют увеличить продолжительность жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Гипотензивная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II может назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающих почечной недостаточностью, подагрой, метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Гипотензивная терапия при гипертоническом кризе

Даже несмотря на постоянную гипотензивную терапию периодически может возникать внезапное повышение артериального давления до достаточно высоких показателей (признаки поражения органов-мишеней при этом отсутствуют). Развитие неосложненного гипертонического криза может быть обусловлено непривычными физическими нагрузками, эмоциональными стрессами, употреблением алкоголя либо соленой, жирной пищи. Подобное состояние не является опасным для жизни, однако угрожает развитием негативных последствий, поэтому требует своевременного лечения.

Слишком быстрое снижение артериального давления нежелательно. Оптимально, если в первые два часа после приема лекарственного средства давление понижается не более, чем на 25% от исходных показателей. Нормальные значения АД, как правило, восстанавливаются в течение суток.

Восстановить контроль артериального давления помогают препараты быстрого действия, благодаря которым обеспечивается практически моментальный гипотензивный эффект. Каждый из препаратов для быстрого снижения АД имеет свои противопоказания, поэтому подбирать их должен врач.

Через 30 минут после приема гипотензивного средства необходимо измерить уровень артериального давления для оценки эффективности терапии. В случае необходимости, для того чтобы восстановить нормальный уровень АД, через полчаса-час можно принять дополнительную таблетку (перорально или сублингвально). При отсутствии улучшений (снижении давления менее чем на 25% либо его прежних чрезмерно высоких показателях) следует немедленно обратиться за помощью врача.

Для того, чтобы артериальная гипертензия не перешла в хроническую форму, сопровождающуюся довольно серьезными осложнениями, необходимо вовремя обратить внимание на первые признаки артериальной гипертензии. Не стоит заниматься самолечением и хаотично подбирать препараты, которые снижают давление. Несмотря на свое гипотензивное действие, они могут иметь массу противопоказаний и сопровождаться побочными эффектами, усугубляющими состояние больного. Подбором лекарственных средств для проведения гипотензивной терапии должен заниматься квалифицированный специалист, ознакомленный с особенностями организма больного, его анамнезом.

Это интересно:  Бетасерк и давление: кому показан и противопоказан

Клиника терапии Юсуповской больницы предлагает комплексный подход в устранении проблем, связанных с повышением артериального давления.

Клиника располагает новейшим современным диагностическим и лечебным оборудованием от мировых лидеров – производителей медицинской техники, что позволяет выявить первые проявления гипертонии на самом раннем диагностическом уровне и подобрать максимально эффективные методы лечения недуга. При составлении схемы лечения учитывается возраст, состояние больного и другие индивидуальные факторы.

Консервативная терапия в Юсуповской больнице предполагает применение препаратов последнего поколения, обладающих минимальным количеством побочных эффектов. Консультации проводят высококвалифицированные врачи-терапевты, владеющие огромным опытом лечения гипертонической болезни и её последствий, в том числе и инсульта.

Записаться на консультацию к ведущим специалистам клиники можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы через форму обратной связи.

Нужно ли применять диуретики при гипертонии

Гипертония представляет собой хроническое заболевание, вызывающее повышение артериального давления у взрослого человека.

Она не поддается полному излечению, но врачи научились купировать ее симптомы и держать АД на определенном уровне. Для этого чаще всего используют комплексную медикаментозную терапию. Диуретики при гипертонии обязательны.

К провоцирующим факторам относят:

  1. генетическую предрасположенность. Если у родителей имеется этот диагноз, то у детей риск возникновения гипертонии в несколько раз больше, чем у отпрысков, чьи предки здоровы;
  2. влияние вредных зависимостей. Курение и алкоголизм провоцируют развитие многих серьезных недугов;
  3. половая принадлежность. Мужчины подвержены хроническому повышению артериального давления больше, чем женщины;
  4. возраст. Чем старше человек, тем выше вероятность появления у него гипертонии;
  5. заболевания мочеполовой системы.

Гипертоническую болезнь часто выявляют по случайному стечению обстоятельств, например, во время прохождения потенциальным пациентом стандартного медицинского обследования.

Но повышение АД не единственный признак хронической патологии, помимо него выделяют трудности с координацией в пространстве, слабость, недомогание, «мушки» перед глазами и головную боль.

При отсутствии своевременного лечения гипертония вызывает серьезные осложнения, среди них проблемы со зрением, почечная недостаточность, поражение сердечно-сосудистой системы, инфаркт и инсульт. При возникновении первых симптомов больному следует пройти полное обследование и начать эффективную терапию.

Мочегонная и гипертоническая болезнь

Диуретики, также как и препараты других групп, обязательно входят в схему лечения. Комплексный подход при проведении терапевтических действий наиболее эффективен.

Не стоит игнорировать назначений лечащего врача, так как влияние гипертонической болезни не ограничивается общим недомоганием. Данная патология представляет несомненную угрозу для жизни и здоровья человека.

Какое мочегонное лучше при гипертонии?

Определенного ответа на этот вопрос не существует. Каждый пациент индивидуален, поэтому подбирать лекарственные средства следует с учетом многих нюансов. В расчет принимается стадия заболевания, сопутствующие патологии и особенности организма, например, наличие аллергической реакции на компоненты медикаментозных препаратов.

Мочегонные при гипертонии очищают организм человека от излишнего количества жидкости и соли. Избыток выходит вместе с мочой. Прием лекарственных средств запускает механизм естественного вывода ненужной воды.

Благодаря этому происходит понижение артериального давления, которое сохраняется даже при наличии ослабленного сопротивления кровотока. У каждого диуретика свои показания к применению и побочные эффекты.

Мочегонные лекарственные средства – это компромисс между приемлемой стоимостью и положительным действием на организм.

Классификация диуретиков

Препараты из этой группы подразделяют на несколько категорий, среди них:

  1. Тиазидные. Недостаточно сильны в выводе соли и жидкости, но при этом быстро купируют гипертензию. К ним причисляют «Хлортиазид», «Бензотиазид», «Гидрохлортиазид».
  2. Антагонисты гормона альдостерона. Вещество, вырабатываемое корой головного мозга, блокирует вывод лишней жидкости и накопившейся соли. Препараты (антагонисты) воздействуют только на альдостерон, не позволяя ему выполнять свою функцию. В результате артериальное давление снижается, и больному становится легче.
  3. Аналоги тиазидных лекарственных средств: «Хлорталидон», «Клопамид», «Индапамид».
  4. Медикаменты, предохраняющие вымывание калия. К ним относят «Амилорид», «Спиролактон», «Триамтерен». Они способствуют выводу натрия и хлоридов.
  5. Петлевые. Помогают почкам отфильтровывать вещества, поступающие в них, обеспечивая тем самым вывод лишней жидкости и солей.

Характеризуются множеством побочных действий, поражающих жизненно важные органы.

К этой категории причисляют этакриновую кислоту, «Фурасемид» и «Торасемид».

Диуретик, подходящий для лечения второй стадии артериальной гипертензии, выбирают из тиазидных медикаментозных препаратов и их аналогов.

Серьезные последствия в большинстве случаев устраняются с помощью петлевых лекарственных средств. Они довольно эффективны при купировании гипертонического криза. Какие препараты подойдут при гипертонии (список обширный) решает только лечащий врач. При отсутствии ожидаемого эффекта они заменяются.

Медикаментозная терапия

Гипертония и артериальная гипертензия, возникающая следом, лечатся не только с помощью диуретиков. В комплексе помимо них присутствуют АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), бета-адреноблокаторы и блокаторы кальция.

Несмотря на принадлежность к разным группам лекарственных препаратов, правила приема у них схожи. Дозировку, назначенную лечащим врачом, нарушать категорически запрещено.

Сложность в том, что даже лучшие средства от гипертонической болезни вызывают привыкание, из-за этого их приходится регулярно менять.

Лечение при артериальной гипертензии подразумевает устранение симптомов не только основной патологии, но и вторичных заболеваний. К подобным осложнениям относят нефропатию, диабет, нарушения кровоснабжения головного мозга, ретинопатию и ишемическую болезнь сердца.

При подборе лекарственных средств обязательно учитывают побочные эффекты. Врачи отмечают, что употребление диуретиков провоцирует вымывание необходимых микроэлементов, среди них К, Mg, Са. Для того, чтобы уменьшить риск, проводят подробную диагностику возможных последствий перед назначением медикаментозных препаратов.

Гипертоническая болезнь требует терапии, которая способна принести существенный вред. Например, применение «Клофелина» и ганглиобокаторов, относящихся к вазодилататорам, для расширения периферических кровеносных сосудов способствует угнетению клеток головного мозга.

Особенности применения диуретиков

Употребление диуретических лекарственных средств характеризуется необходимостью в длительном приеме. Суточная доза остается неизменной на протяжении всего курса.

Если эффект от принятия препарата уменьшился или исчез совсем, необходимо обратиться к лечащему врачу. Самовольное превышение назначенной нормы приведет к ухудшению самочувствия, но не увеличит воздействия от приема медикамента, относящегося к мочегонным средствам.

Слишком большая доза диуретика при лечении гипертонического криза и сердечной недостаточности влечет за собой сахарный диабет и повышение холестерина.

Пациентам, страдающим от этих патологий, обычно не назначают диуретики, исключением являются «Индапамид» и «Торасемид». Подобный выбор обуславливается минимумом побочных эффектов.

Рекомендованные комбинации

Включение мочегонных препаратов в терапевтическую схему происходит сразу. Отсутствие эффекта от лечения диуретиками возможно в случае недостаточности силы их воздействия на источник недомогания.

Для усиления эффекта их рекомендуют совмещать с другими лекарственными средствами.

Какие препараты усиливают диуретический эффект?

К примеру, медикаменты из группы тиазидных диуретиков для понижения артериального давления хорошо действуют в комплексе с антагонистами кальция и АПФ.

Для больных гипертонией и сердечной недостаточностью, имеющих в своем анамнезе сахарный диабет, диуретики часто заменяют ингибиторами АПФ. Мочегонные прописывают в небольших дозах во избежание вымывания полезных веществ из организма.

Это может вызвать сердечную аритмию; обезвоживание организма; потерю ориентации в пространстве; безосновательную тревогу; мышечные судороги; высыпания на кожных покровах; спутанность сознания; тошноту; рвоту и чрезмерное выделение пота.

Чтобы купировать гипертонию у пациентов в пожилом возрасте, назначают «Амлодипин», «Гидрохлортиазид» и «Индапамид-ретард». Соблюдение дозировок и схемы приема указанных препаратов предохраняют от дисбаланса пуринов, жиров и углеводов.

Диуретики категорически запрещено принимать при наличии подагры, проблем с усвоением глюкозы, метаболического синдрома. Также препараты данной группы нельзя употреблять беременным женщинам.

Мочегонные средства не считаются панацеей от артериальной гипертензии, поэтому их включают в комплекс с другими медикаментами. Они провоцируют уменьшение жидкости в организме, вследствие чего снижается объем крови. В результате вероятность возникновения сердечной недостаточности существенно уменьшается.

К наиболее популярным диуретикам относят «Эзидрекс», «Лазикс», «Хлорталидон», «Пиретанид», «Триамтерен», «Амилорид». Они способны помочь даже при гипертоническом кризе. Лучший вариант: совмещение тиазидных диуретиков с препаратами АПФ или «Имдапамида» и «Периндола». Последние усиливают действия друг друга, а благодаря нефрозащитному эффекту почки находятся под защитой.

Помощь при гипертоническом кризе

В данной ситуации быстрое понижение АД является единственным выходом из ситуации. Для начала принимают «Коринфар» или «Нифедипин». Улучшение состояния происходит через 30 минут. Если этого не произойдет, то прием препарата следует повторить. Его эффект, который длится не более 5 часов, дает возможность проведения терапии гипотензивного характера.

План медикаментозного лечения состоит из трех ступеней. На первой осуществляется прием диуретика («Триампура», «Индопамида») или бета-блокатора («Метопролола», «Атенолола»). На второй – совместное применение лекарственных средств обеих групп. На третьей ступени к уже применяемым медикаментозным препаратам добавляют ингибитор АПФ («Ренитек», «Престариум», «Аккупро» или «Амлодипин»).

Терапию можно начать с любой из стадий. Это зависит от тяжести состояния пациента, вида патологии, имеющихся противопоказаний и непереносимости компонентов лекарственных средств.

Профилактика

Для того, чтобы не заболеть гипертонией, необходимо избегать стрессовых ситуаций, следить за уровнем холестерина в крови, не увлекаться алкоголем и сигаретами. Данное заболевание способствует ухудшению качества жизни и появлению серьезных проблем со здоровьем.

Профилактика гипертонической болезни может быть первичной или вторичной. Первая предусматривает возвращение к правильному образу жизни, то есть регулярные занятия спортом, корректировка рациона питания, отказ от вредных зависимостей, соблюдение режима дня.

Проведение вторичной профилактики актуально для тех, у кого уже есть гипертония. Меры направлены для предотвращения гипертонического криза, снятия и предупреждения последствий, своевременного понижения артериального давления.

Больному прописывают медикаментозную терапию, физиотерапевтические процедуры, посещения психолога и лечебную физкультуру.

Статья написана по материалам сайтов: bezgipertonii.ru, provisor.com.ua, yusupovs.com, kardiobit.ru.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий