Ксарелто при мерцательной аритмии: показания к использованию

Содержание

Ксарелто и мерцательная аритмия

«Ксарелто» — один из новейших препаратов, которые используются в лечении артериальной гипертензии и аритмии для предотвращения осложнений. Часто это лекарственное средство назначается и пациентам, у которых развилась мерцательная аритмия. Этой группе больных препарат показан с целью предотвращения таких осложнений, как инсульт и тромбоэмболия. Преимуществом «Ксарелто» является то, что его действенность доказана клинически.

Активный компонент, его действие и форма выпуска

Ривароксабан — основной действующий компонент лекарства «Ксарелто». Это вещество принадлежит к фармакологической группе антикоагулянтов (средства, препятствующие тромбообразованию). Механизм его действия состоит в блокировании фактора свертывания крови X, вследствие чего кровь начинает меньше сворачиваться и не образуются тромбы (кровяные сгустки, которые закупоривают просвет сосудов). В сравнении с иными антикоагулянтными веществами, например, с варфарином, ривароксабан, лучше переносится пациентами и обладает меньшим количеством нежелательных явлений.

Лекарственное средство «Ривароксабан» выпускается в таблетированной форме в дозе 2,5 мг, 10 мг, 15 мг или 20 мг. Количество таблеток в упаковке зависит от дозировки лекарства: таблетки по 2,5 мг выпускаются по 14 и 56 штук, 10 мг — по 10 и 100, 15 мг — по 14 и 42, 20 мг — по 28 и 100 штук в упаковке. Также в состав лекарства входят особые формирующие вещества, которые обеспечивают препарату надлежащий внешний вид и сохранность.

Вернуться к оглавлению

Показания и противопоказания к использованию «Ксарелто» от мерцательной аритмии

Использовать «Ксарелто» рекомендуется в следующих случаях профилактики:

  • тромбоэмболии при операциях протезирования бедренного или коленного суставов;
  • инсульта и эмболии при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий);
  • атеротромбоза у пациентов с острым коронарным синдромом.
  • в терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей;
  • в профилактических и лечебных целях при развитии ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии).

«Ксарелто» противопоказан к назначению в следующих ситуациях:

  • персональная непереносимость ривароксабана или иных компонентов лекарства;
  • активные кровопотери;
  • состояние, которые сопровождаются повышенным риском кровотечений;
  • болезни печены с высоким риском развития кровоизлияния;
  • период беременности и грудного вскармливания;
  • возраст до 18-ти лет.

Вернуться к оглавлению

Как правильно принимать препарат?

Рекомендуемая дозировка при мерцательной аритмии «Ксарелто» составляет 10 мг. Принимается медикамент раз в день. В зависимости от характера патологии, длительность использования этого лекарственного средства варьируется от 2-х до 5-ти недель. Пить лекарство рекомендуется за 15—20 минут до приема пищи или непосредственно во время него. Лучше всего принимать лекарство в одно и то же время.

В зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих патологий, врач может корректировать дозировку для каждого пациента индивидуально.

Вернуться к оглавлению

Нежелательные явления

Если «Ксарелто» принимается долго, у пациентов возможно развитие следующих побочных явлений:

  • кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, глазные и другие);
  • анемия, тромбоцитопения;
  • головокружения, головные боли;
  • аллергические реакции;
  • тахикардия, падение давления;
  • диспептические расстройства, изменения частоты и консистенции стула;
  • суставные боли;
  • нарушения функции почек.

Вернуться к оглавлению

Аналоги «Ксарелто»

Аналогичные препараты содержат в себе идентичное действующее вещество, но отличаются производителем, торговым названием, ценовой политикой и качеством. Препарат «Ксарелто» полных аналогов не имеет. Предлагаются при аритмии мерцательного типа другие антикоагулянтные препараты, например, «Прадакса», «Варфарин Никомед», но они отличаются по своему действию и составу. Наилучший вариант терапии подбирается врачом индивидуально, с учетом особенностей состояния пациента, поэтому самостоятельно выбирать и заменять лекарства не рекомендуется.

Ксарелто при мерцательной аритмии

Александр. 53 года

Уважаемый Сергей Валерьевич!

Главная опасность фибрилляции предсердий (МА) — возможность образования тромба в ушке левого предсердия, который имеет свойство отрываться и улетать по току крови, иногда в артерии мозга (это называется ишемический инсульт).

Соответственно совершенно необходимо принимать препараты, препятствующие тромбообразованию, в зависимости от риска это аспирин, ксарелто или варфарин.

Необходимо пройти Эхокардиографию, чтобы выяснить размеры предсердий и работу клапанов, так как тактика ведения клапанной и неклапанной форм отличается.

А насчет спорта — при непременном условии адекватной профилактики тромбообразования любительские, небольшие нагрузки возможны, а от профессионального спорта я бы воздержался.

65лет,Установлен мех,митральный клапан, АКШ,Принимаю варфарин,кордарон,престанс,кардиомагнил,аторвостатин, МНО2,5, Часто кровотечение из десен,Чем заменить варфарин и по какой схеме перед лечением(удалением зубов)? Спасибо,

Препарат «Ксарелто» сокращает риск инсульта у пациентов с мерцательной аритмией

Американское управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов одобрило к употреблению противотромбовый препарат «Ксарелто» (ривароксабан) для профилактики инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, распространенной формой нарушения сердцебиения. В пресс-релизе управления говорится, что мерцательной аритмией страдают более 2 миллионов американцев. При мерцательной аритмии верхние камеры сердца начинают сокращаться хаотично. Это может привести к образованию тромба, который при попадании в головной мозг вызывает инсульт. Новый препарат одобрен к использованию в случаях, когда мерцательная аритмия не связана с работой сердечных клапанов.

Поиск по сайту

© 2002—2015 гг Медгородок. Создание и поддержка сайта WebMotor 2002—2015

Robin Williams Live On Broadway 2002 — Comdey Central 2015

Мерцательная аритмия — симптомы, методика лечения

Мерцательная аритмия — это заболевания сердца, при котором сердечные сокращения происходят с разными интервалами (сердце мерцает). Более точным термином, определяющим данную патологию является — фибрилляция предсердий.

Такое мерцание сердца (мерцательная аритмия) может быть постоянной (постоянная форма) и эпизодической (пароксизмальная или перстистирующая форма).

Что нужно знать, если выявлена фибрилляция предсердий?

Правильный подход о проблеме связанной мерцательной аритмии симптомах и лечение, остается в медицине все также актуальной. Опасность данной болезни заключается в том, что нарушается процесс нормального сокращения сердца, синхронности сокращения волокон сердца. Это чревато тем, что около стенок внутри сердца могут образовываться тромбы, которые рано или поздно могут от этих стенок оторваться и отправиться в какой-либо сосуд — головной мозг, какой-либо орган или конечности. Соответственно сформируется инсульт, инфаркт органа (например, сердца) или гангрена конечности. Таким образом, нарушение ритма сердца может привести к серьезным осложнениям, вплоть до смертельного исхода.

Что делать при мерцательной аритмии?

Если вам когда-либо был поставлен диагноз — мерцательная аритмия, то вам необходимо пожизненно (независимо от формы фибрилляции предсердий — постоянной или пароксизмальной) принимать таблетки, разжижающие кровь. К таким таблеткам относят:

Аспирин, Клопидогрель, Варфарин, Ксарелто

Аспирин и клопидогрель (антитромбоцитарные препараты) обладают слабым разжижающим действием на кровь и малопригодны для профилактики тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии.

Варфарин — является “золотым стандартом” разжижения крови при фибрилляции предсердий, однако у него есть несколько сильных недостатков. Во-первых, его необходимо принимать очень аккуратно и периодически сдавать анализ крови на определения специального показателя — МНО (международное нормализованное отношение). Этот показатель должен находится в диапазоне от 2 до 3 и зависит от дозы варфарина. Если МНО не контролировать и принимать варфарин “на глаз”, то это может привести к очень серьезным и часто фатальным кровотечениям из-за сильного разжижения крови (второй недостаток).

Необходимость контроля МНО в специальных больничных условиях (лабораториях) ограничивает использование варфарина. Его могут себе позволить городские жители, способные 1-2 раза в неделю сдавать анализ на МНО. Однако, даже и при таких условиях не исключены как серьезные кровотечения, так и тромбоэмболии (инсульты, инфаркты), хотя риск их резко снижается.

Ксарелто — таблетки, относятся к той же группе, что и варфарин, однако имеет ряд преимуществ. Из недостатков можно отметить лишь один — высокая цена (относительно).

Зато, при применении ксарелто нет необходимости частого контроля МНО (1 раз в месяц и меньше), а также ниже риск возникновения фатальных кровотечений.

Данные рекомендации относятся к методам профилактики грозных осложнений при мерцательной аритмии.

Как лечить мерцательную аритмию?

Если мерцательная аритмия имеет постоянную форму, терапия направлена на контроль ритма сердечных сокращений (если ритм слишком частый, то его урежают). Используют такие средства, как сердечные гликозиды (дигоксин), бета-блокаторы (конкор, метопролол, бисопролол), амиодарон (кордарон) и другие. При этом человек живет с такой аритмией всю жизнь.

Если фибрилляция предсердий носит эпизодический характер, то у врача существует 2 тактики лечения такого состояния — это либо восстановить обычный регулярный синусовый ритм, либо оставить эту мерцательную аритмию и лишь профилактировать осложнения. Принятие решения о сохранении существующего ритма или восстановлении синусового находится в компетенции кардиолога.

Приступ мерцательной аритмии может быть бессимптомным или же наоборот иметь яркую клинику сердечной недостаточности, жалобы на перебои в работе сердца и прочее.

Если с момента развития приступа мерцательной аритмии прошло менее 48 часов, то его можно восстановить обратно в синусовый. Если же прошло более 48 часов, то есть риск возникновения тромбов около стенок сердца и при восстановлении ритма эти тромбы могут вырваться из сердца наружу и привести к тромбоэмболии. Поэтому если ритм “сорвался” более 48 часов назад, то перед его восстановлением необходимо разжижать кровь в течение 1-2 недель, после чего проводить восстановление ритма (кардиоверсию).

Кардиоверсия может быть медикаментозная и элеткроимпульсная (дефибриллятором).

Медикаментозную кардиоверсию как правлио проводят кордароном, насыщая им организм.

Электроимпульсную кардиоверсию проводят электрическим дефибриллятором (так как это фибрилляция предсердий). Она более эффективна, чем медикаментозная, однако для ее проведения необходимо обезболивание, наркоз и реанимационные условия с обученным медперсоналом.

Это интересно:  Дыхательная гимнастика при аритмии сердца: по Стрельниковой, по Бутейко

И нужно помнить, что лучшее лечение — это лечение до развития заболевания, то есть его профилактика. Любое заболевание легче всего лечится на самых ранних его этапах развития. Поэтому следите за своим пульсом и при первых сомнениях в его ритмичности (аритмичности!) идите на приём к кардиологу или терапевту, снимите ЭКГ с последующей его расшифровкой.

Интересные статьи:

Можно ли принимать лекарства только в случае наступления приступа

02.01.2014, Галина, 58 лет

Принимаемые препараты: бисогамма 2,5 мгх 2р.,валз 40мгх2р., диувер 2,5-5мг утром, аторвастатин 10мг, вечером, клопидогрел 75мг, утром, метформин 500 мг, вечером, амиодарон 200мг, по самочувствию, утром (не всегда).

Заключение ЭКГ, УЗИ, др. исследований:

ЭКГ от 16 и 17.12.13: мерцание предсердий, ЧСС 85 уд. в мин.,

ЭКГ от 18.12.13: Фибр. предсердий , ЧСС 105, тахисистолическая форма.

ЭКГ от 19.12.13: синусовый ритм,ЧСС 60. Замедление проведения по правой ножке п. Гиса. Гипертрофия левого предсердия.

ЭХО_КГ от 16.12.13: Полость левого предсердия увеличена. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1 типа. Сократимость миокарда удовлетворительная.

Не могу согласиться на приём варфарина по причине «замкнутого круга» хронич. заболеваний: Эрозивный гастрит, серонегативный спондилоартрит (требующий периодич. приёма НПВП), не дающий возможности постоянно посещать поликлинику с целью контроля МНО и частых ФГДС, болезни почек (вне обострения) и проч. А ксарелто и продакса недоступны по цене.

Поскольку риск инсульта у меня высок только при приступе фибр. предсердий — могу ли я принимать ксарелто или продаксу только в случае наступления приступа, а постоянно, например сочетание клопидогреля и кардиомагнила? Прошлый приступ был в мае 2001 года.

С тех пор (12 лет) я успешно прожила с кардиомагнилом.

Можно ли чем-то заменить препарат Ксарелто при фибрилляции предсердий

Содержание

Среди самых частых заболеваний сердечного ритмавыделяют мерцательную аритмию. При терапии фибрилляции сердца первостепенная роль отводится устранению осложнений и смерти пациентов благодаря приёму противотромбовых препаратов. Действенным лекарством, препятствующим образованию тромбов, считается антикоагулянт Ксарелто. Дозировка Ксарелто при мерцательной аритмии подбирается лечащим врачом индивидуально и зависит от особенностей патологических процессов в организме пациента.

Краткое описание фибрилляции предсердий

Мерцательная аритмия — наиболее распространённый вид всех нарушений ритма сердца. На её долю приходится 30% госпитализаций больных с диагнозом аритмия. Рост числа случаев заболевания зависит от возраста: среди людей до 60 лет болезнь встречается у 1% пациентов, старше 60 лет — у 6% больных. Дисбаланс в ритме сердечных биений сопровождается хаотичной работой предсердий либо подёргиванием групп мышечных волокон.

Несмотря на широкое распространение, многие люди не догадываются о наличии опасного заболевания. Зачастую патология обнаруживается пациентами случайно при проведении электрокардиограммы.

Выделяют такие виды мерцательной аритмии:

  1. Постоянная (хроническая).
  2. Персистирующая.
  3. Преходящая (пароксизмальная).

Первая и вторая формы аритмии длятся более 7 суток, возникают рецидивы болезни. При пароксизмальном проявлении приступ проявляетсяменее 24 часов.

Патология протекает по двум видам нарушений ритма верхних отделов сердца: мерцание (фибрилляция) и трепетание предсердий.

Кроме дисфункции сердечной мышцы, патология появляется при возможных нарушениях работы щитовидной железы и других органов.

Риск возникновения мерцательной аритмии повышается при выявлении у пациента таких заболеваний:

  • врождённый сердечный порок;
  • синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта;
  • сахарный диабет;
  • злоупотребление алкоголем с постоянной интоксикацией организма;
  • повышенное давление;
  • ишемия, сопровождаемая осложнёнными процессами;
  • сниженные показатели калия и магния.

После восстановления сердечных ритмов проявления аритмии исчезают.

Заболевание развивается в качестве самостоятельного только в 1% случаев. Установить диагноз должен врач после полного обследования пациента: биохимических анализов, диагностики внутренних органов и иных исследований.

Главная опасность недуга — возникновение тромба в области левого предсердия, который способен оторваться и с током крови попасть в артерии мозга, вызвав ишемический инсульт. Чтобы избежать осложнений и летальных исходов,обязательно назначение лекарственных препаратов, препятствующих появлению тромбов.

Медикаментозное лечение заболевания

Для налаживания частоты пульсации и снижения риска кровотечения, инсультов при ишемии и внезапного летального исхода применяют несколько типов действенных медикаментов:

  1. Бета-блокаторы (Эсмолол,Метопролол). Самыйраспространённый способ борьбы с возникшейфибрилляцией предсердий в больницах. Данные лекарства показаны для больных, страдающих ишемической болезнью.При высокой деятельности симпатической системы они наиболее эффективны.
  2. Кальциевые блокаторы (Верапамил, Дилтиазем). Рекомендованы пациентам с отсутствием симптомов недостаточности сердечной формы, а также при наличии ограничений к бета-блокаторам. Неприменимы у пациентов с признаками астмы.
  3. Кордарон. Высокоэффективный и сильныйпрепарат, используемый для кратковременного применения. При длительном использованиивозможны серьёзные проблемы с внутренними органами. Запрещено лечение пациентам с непереносимостью йода, недостаточностью магния и калия, нарушениями эндокринной системы.
  4. Дигоксин. Показан больным при продолжительном лечении под контролем пульса и сокращений сердечных желудочков. Препаратустраняет нарушения ритма и стимулирует работу сердечной мышцы. Поэтому подходит для применения у пациентов с недостаточностью сердечного типа.

Современные разработки в сфере изучения мерцательной аритмии выявили, что определяющая роль в её зарождении принадлежит психическим процессам. Это открытие позволило отрегулировать лечение с учётом нервного состояния человека. Для устранения приступов патологии приём обычной валерианы даёт возможность получить быстрый результат.

Помимо лекарств для устранения признаков мерцательной аритмии грамотный врач прописывает противотромбовые препараты (Аспирин, Варфарин, Ксарелто), препятствующие скоплению крови и прогрессированию тромбообразования.

Ксарелто: состав, противопоказания, дозировка и побочные эффекты

Препарат производства компании Bayer зарегистрирован вЕвропейском союзе, США и странах СНГ.Ксарелто одобрен к применению для профилактики инсульта у пациентов с распространённой среди населения формой нарушения сердцебиения.Лекарство имеет достаточно низкий порог побочных эффектов и значительно уменьшает число тромбоэмболических проявлений.

Активным компонентом Ксарелто выступает ривароксобан. Это антикоагулянт — вещество, препятствующее тромбообразованию. Механизм действия препарата состоит в блокировании свёртываемости крови. В результате кровь не сворачивается в сгустки и не закупоривает сосуды.Для повышения биодоступности в состав препарата входит лактоза.

Лекарство применяется при тромбозе лёгочной артерии, вен, для профилактики закупоривания сосудов после проведения ортопедических операций. Вес человека не влияет на корректирование дозы Ксарелто.

При фибрилляции предсердий применение Ксарелто существенно уменьшает риск появления инфарктов и инсультов. По статистическим данным число тромбоэмболических осложнений у людей, использующих Ксарелто, ниже на 33%, чем у больных, применяющих стандартное лечение.

Ксарелто по 15 мг либо 20 мг необходимо приниматьво время еды внутрь. Если нет возможности проглотить таблетку полностью, её измельчают и смешивают с жидкостью. После употребления измельчённой таблетки обязательно нужно поесть. При необходимости возможно введение лекарствас помощью желудочного зонда. Перед приёмом лекарства с врачом согласовывают положение зонда в желудочно-кишечном тракте. Порошкообразная таблетка вводится в зонд в небольшом объёме воды. Затем незамедлительно принимают энтеральное питание.

При пропуске приёма дозы Ксарелто нужно как можно быстрее принять капсулу препарата. На другой день продолжается регулярный режим употребления ривароксобана. Удваивать дозировку для компенсирования пропущенной ранее таблетки нельзя.

Противопоказания для использования препарата:

  1. Хирургические вмешательства, роды, желудочно-кишечные либо внутричерепные кровоизлияния.
  2. Увеличенная чувствительность к основному либо вспомогательным компонентам препарата.
  3. Почечная недостаточность с клиренсом креатинина в крови 15мл/мин и ниже.
  4. Цирроз печени умеренной активности.

Строго запрещено применение Ксарелто при:

  • беременности;
  • впериод грудного вскармливания;
  • тяжёлой форме гипертонии;
  • язве желудка;
  • декомпенсированном циррозе печени;
  • патологии сосудов мозга;
  • бронхоэктазах.

Лекарственная терапия пациентов, не достигши 18 лет, не проводится, поскольку не существует достоверных данных о воздействии антикоагулянта на больных такого возраста.

Как и другие лекарственные препараты, Ксарелто имеет ряд побочных эффектов. Производитель указывает на возможные кровотечения, тяжёлые случаи патологии встречались единично. Примерно 25% пациентов страдали от вздутия, обострения болезней желудочно-кишечного тракта, тошноты.

У 2 % больных, принимающих Ксарелто, фиксировались такие симптомы: сонливость, усталость, тахикардия, боль в животе и груди, повышение температуры тела.

У пациентов с непереносимостью лактозы возникали проблемы из-за содержания её в таблетках Ксарелто.

Заключение

На замену старому препарату Варфарину при фибрилляции предсердий, не связанной с нарушением клапанов сердца, выпускаются оральные антикоагулянты нового типа.

Доступны такие лекарства:

  1. Ксарелто.
  2. Эликвис.
  3. Прадакса.

Препараты-аналоги содержат схожее действующее вещество, но отличаются качеством, ценой, торговой маркой и производителем. У препарата Ксарелтополных аналогов нет.

Эффективностьновых препаратов при профилактике тромбов равноценна Варфарину. Но несомненным плюсом выступает отсутствие специальной диеты, сниженный риск побочных эффектов в виде кровотечений. Также пациентам не нужно проходить лабораторный контроль для измерения показателя международного нормализованного соотношения (МНО).

Лечение препаратом Ксарелто становитсяпожизненным. Оно проводится, пока польза от применения лекарства превышает риск возникновения осложнений.

Процесс переходана Ксарелто с иного лекарственного препарата и наоборот не вызывает сложностей у пациентов, но нужно обязательно обговаривать это действие с врачом и уточнять дозировки лекарств. Наилучший вариант лечения подбирается врачом индивидуально.

Ксарелто (Ривароксабан)

Есть противопоказания. Проконсультируйтесь с врачом.

В настоящее время аналоги (дженерики) препарата НЕ ПРОДАЮТСЯ!

Представители того же класса — Прадакса, Эликвис.

Препараты, содержащие Ривароксабан (Rivaroxaban, код АТХ (ATC) B01AX06)

Ксарелто (Xarelto), Германия, Байер

Ксарелто в лечении ТГВ и ТЭЛА — клинический случай от автора сайта. Информация предназначена ТОЛЬКО ДЛЯ ВРАЧЕЙ, применение препарата по этим показаниям может сопровождаться тяжелыми осложнениями вплоть до летальных, самоназначение категорически запрещено!

Так получилось, что мне, возможно, одному из первых в России, совершенно неожиданно для себя довелось использовать Ксарелто для лечения ТГВ и ТЭЛА. С родственницей случились оба этих состояния. Докладываю:

Пациентка З.М., 74 года.

Анамнез: сентябрь 2013г — нейрохирургическая операция декомпрессии конского хвоста по поводу дегенеративного стеноза позвоночного канала, сопровождавшегося постоянными сильными болями, не купировавшимися терапевтическими методами.

После операции — малоподвижность.

В конце октября была госпитализирована в одну из лучших подмосковных реабилитационных клиник для планового восстановительного лечения.

Начало ноября — УЗИ вен нижних конечностей, выявлен окклюзирующий тромбоз глубоких вен бедра и голени без признаков флотации, не сопровождавшийся практически никакой клинической симптоматикой. Запланирована выписка на 3 ноября, так как клиника чисто реабилитационная.

3 ноября 2013г, воскресенье, в клинике рано утром — кратковременная потеря сознания, загрудинные боли, изменения на ЭКГ в правых грудных отведениях по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Пациентка переведена в одну из крупных московских скоропомощных клиник, на КТ грудной клетки — массивная тромбоэмболия легочной артерии. Проведен тромболизис, после тромболизиса контрольная КТ в связи с удовлетворительным состоянием не проводилась.

Через несколько дней пациентка в связи с трудностями в самообслуживании по ее желанию выписана домой. При выписке рекомендован прием Варфарина, на вопрос о Ксарелто от лечащего врача получено маловнятное предположение о его неэффективности у пожилых.

Примерно в это время на сайте Видаль официально опубликовано новое показание для Ривароксабана в России — ЛЕЧЕНИЕ ТГВ и ТЭЛА. Изучаю отзывы в сети по теме, выясняется, что в западных странах по этому показанию прием разрешен давно.

Пациентке на дом вызван флеболог — кандидат наук с УЗИ-аппаратом. Заключение — флотирубщий тромбоз общей бедренной вены, тромбоз остальных глубоких вен правой нижней конечности без признаков флотации.

Это интересно:  Корвалол при аритмии сердца: дозировка, противопоказания

Пациентка на 1 день госпитализируется с целью установки кава-фильтра для защиты от рецидивов ТЭЛА и выписывается домой.

Назначаю пациентке Ксарелто в суточной дозе 30мг (по 15мг утром и вечером). Отслеживаются возможные кровотечения (кожа, десны, ЖКТ).

Через 2 недели приема Ксарелто на дом повторно вызван тот же флеболог с УЗИ-аппаратом.

Заключение повторного исследования: полный лизис тромбоза на всем протяжении правой нижней конечности, специалист заметно удивлен.

Далее продолжалось использование Ксарелто в постепенно уменьшающихся профилактических дозах : месяц 20мг утром, месяц 15мг, месяц 10мг, далее отмена в связи со значительный повышением двигательной активности пациентки.

Вывод: Ксарелто в дозе 30мг в сутки на протяжении 2 недель (в инструкции прописан срок 3 недели) достоверно может лизировать свежие (однородные гипоэхогенные на УЗИ) тромбозы даже крупных глубоких вен (бедренных). По моему скромному мнению, Ксарелто ждет очень большое будущее.

Дополнение от ноября 2016г: за прошедшие 3 года мной получен некоторый опыт в применении Ксарелто при несвежих тромбозах глубоких вен. В случае неоднородности тромба на УЗИ (признаки «несвежести») эффект от Ксарелто значительно более скромный или нулевой, в лучшем случае частичная реканализация.

С уважением автор сайта.

Ответы автора сайта на типичные запросы посетителей страницы:

После ишемического инсульта что лучше принимать — Ксарелто или Прадаксу?

Оба препарата могут применяться для профилактики ишемического инсульта при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) только в случае НЕКЛАПАННОЙ формы заболевания (то есть без выраженного ревматического поражения клапанов либо без искусственного клапана сердца). На мой взгляд, Ксарелто при сходной цене имеет некоторые преимущества.

Во-первых, Ксарелто 20мг применяется один раз в сутки, обычно утром. Это просто удобнее и позволяет при необходимости небольших оперативных вмешательств (например, удалении зуба) просто пропустить прием одной таблетки утром, удалить зуб и вечером принять пропущенную таблетку.

Кроме того, Ксарелто обладает меньшим повреждающим действием на желудочно-кишечный тракт.

Ксарелто 15 и 20мг при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии):

(цитата из буклета-инструкции фирмы Байер к применению таблеток Ривароксабана в дозировках 15 и 20мг, распространяемой представителями компании осенью 2012 года среди врачей-кардиологов).

Показания к применению:

  • Профилактика инсульта и системной тромбоэмболиии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.

Противопоказания:

  • Повышенная чувствительность к Ривароксабану или любым вспомогательный компонентам, содержащимся в таблетке;
  • Клинически значимые активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечные кровотечения);
  • Заболевания печени, протекающие с коагулопатией, которая обуславливает клинически значимый риск кровотечений;
  • Беременность и период грудного вскармливания;
  • Детский и подростковый возраст до 18 лет (эффективность и безопасность у пациентов данной возрастной группы не установлены);
  • Клинические данные о применении Ривароксабана у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатиниа менее 15 мл/мин) отсутствуют. Поэтому применение Ривароксабана не рекомендуется у данной категории пациентов;
  • Врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в связи с наличием в составе лактозы).

Способ применения и дозы:

Внутрь. Ксарелто 15 или 20мг следует принимать во время еды. Стандартная рекомендованная доза составляет 20 мг один раз в сутки.

Рекомендованная максимальная суточная доза составляет 20мг.

Действия при пропуске приема дозы:

Ели прием очередной дозы пропущен, пациент должен немедленно принять Ксарелто и на следующий день продолжать регулярный прием препарата в соответствии с рекомендованным режимом.

Не следует удваивать принимаемую дозу для компенсации пропущенной ранее.

Переход с антагонистов витамина К (АВК) на Ксарелто:

При МНО более 3 лечение АВК рекомендовано прекратить и начать лечение Ксарелто.

При переходе пациентов с АВК на Ксарелто, после приема Ксарелто значения МНО будут ошибочно завышенными. МНО не подходит для определения антикоагулянтной активности Ксарелто, и поэтому не должно использоваться с этой целью.

Переход с Ксарелто на антагонисты витамина К (АВК).

Существует возможность недостаточного антикоагулянтного эффекта при переходе с Ксарелто на варфарин. В связи с этим необходимо обеспечить непрерывный достаточный антикоагулянтный эффект во время подобного перехода с помощью альтернативных антикоагулянтов. Следует отметить, что во время перехода с Ксарелто на АВК, Ксарелто может способсттвовать повышению МНО. Таким образом, МНО не должно использоваться длч мониторинга терапевтического эффекта АВК в течение не менее 48 часов после прекращения Ксарелто.

Ксарелто (Ривароксабан) 10мг — официальная инструкция по применению. Препарат рецептурный, информация предназначена только для специалистов здравоохранения!

Клинико-фармакологическая группа:

Антикоагулянт прямого действия

Фармакологическое действие

Антикоагулянт прямого действия. Ривароксабан — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь.

Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде.

У человека наблюдалось дозозависимое ингибирование фактора Ха. Ривароксабан оказывает дозозависимое влияние на протромбиновое время и близко коррелирует с концентрациями в плазме (r=0/98), если для анализа используется набор Neoplastin®. При использовании других реактивов результаты будут отличаться. Протромбиновое время следует измерять в секундах, поскольку MHO откалибровано и сертифицировано только для производных кумарина и не может применяться для других антикоагулянтов. У пациентов, которым проводятся большие ортопедические операции, 5/95-процентили для протромбинового времени (Neoplastin®) через 2-4 ч после приема таблетки (т.е. на максимуме эффекта) варьируют от 13 до 25 секунд. Также ривароксабан дозозависимо увеличивает АЧТВ и результат HepTest®; однако эти параметры не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических эффектов ривароксабана. Ривароксабан также влияет на активность анти-Ха фактора, однако стандарты для калибровки отсутствуют.

В период лечения ривароксабаном проводить мониторинг параметров свертывания крови не требуется.

У здоровых мужчин и женщин старше 50 лет удлинение интервала QT под влиянием ривароксабана не наблюдалось.

Фармакокинетика

Абсолютная биодоступность ривароксабана после приема дозы 10 мг высокая (80-100%). Ривароксабан быстро всасывается; Cmax достигается через 2-4 ч после приема таблетки.

При приеме ривароксабана в дозе 10 мг с пищей не отмечено изменения AUC и Cmax. Ривароксабан в дозе 10 мг может назначаться для приема во время еды или независимо от приема пищи.

Фармакокинетика ривароксабана характеризуется умеренной индивидуальной изменчивостью; индивидуальная изменчивость (вариационный коэффициент) составляет от 30% до 40%, за исключением дня проведения хирургического вмешательства и следующего дня, когда изменчивость в экспозиции высокая (70%).

В организме человека большая часть ривароксабана (92-95%) связывается с белками плазмы, основным связывающим компонентом является сывороточный альбумин. Vd — умеренный, Vss составляет приблизительно 50 л.

Ривароксабан метаболизируется посредством изоферментов CYP3A4, CYP2J2, а также при помощи механизмов, независимых от системы цитохромов. Основными участками биотрансформации являются окисление морфолиновой группы и гидролиз амидных связей.

Согласно полученным in vitro данным ривароксабан является субстратом для белков-переносчиков P-gp (Р-гликопротеина) и Всrр (белка устойчивости к раку молочной железы).

Неизмененный ривароксабан является единственным активным соединением в человеческой плазме, значимые или активные циркулирующие метаболиты в плазме не обнаружены. Ривароксабан, системный клиренс которого составляет приблизительно 10 л/ч, может быть отнесен к лекарственным веществам с низким уровнем клиренса.

При выведении ривароксабана из плазмы конечный T1/2 составляет от 5 до 9 ч у молодых пациентов.

При приеме внутрь приблизительно 2/3 от назначенной дозы ривароксабана подвергается метаболизму и в дальнейшем выводится равными частями с мочой и калом. Оставшаяся треть дозы выводится посредством прямой почечной экскреции в неизмененном виде, главным образом, за счет активной почечной секреции.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

У пожилых пациентов (старше 65 лет) концентрации ривароксабана в плазме выше, чем у молодых пациентов, среднее значение AUC приблизительно в 1.5 раза превышает соответствующие значения у молодых пациентов, главным образом, вследствие кажущегося снижения общего и почечного клиренса. При выведении ривароксабана из плазмы конечный T1/2 у пожилых пациентов составляет от 11 до 13 ч.

У мужчин и женщин клинически значимые различия фармакокинетики не обнаружены.

Слишком малая или большая масса тела (менее 50 кг и более 120 кг) лишь незначительно влияет на концентрацию ривароксабана в плазме (различие составляет менее 25%).

Данные о фармакокинетике у детей отсутствуют.

Клинически значимые различия фармакокинетики и фармакодинамики у пациентов европеоидной, афро-американской, латиноамериканской, японской или китайской этнической принадлежности не наблюдались.

Влияние печеночной недостаточности на фармакокинетику ривароксабана изучалось у больных, распределенных по классам в соответствии с классификацией Чайлд-Пью (согласно стандартным процедурам в клинических исследованиях). Классификация Чайлд-Пью позволяет оценить прогноз хронических заболеваний печени, главным образом, цирроза. У пациентов, которым планируется проведение антикоагулянтной терапии, особо важным критическим моментом нарушения функции печени является уменьшение синтеза факторов свертывания крови в печени. Так как этот показатель соответствует только одному из пяти клинических/биохимических критериев, составляющих классификацию Чайлд-Пью, риск развития кровотечения не совсем четко коррелирует с данной классификацией. Вопрос о лечении подобных пациентов антикоагулянтами должен решаться независимо от класса по классификации Чайлд-Пью.

Ривароксабан противопоказан пациентам с заболеваниями печени, протекающими с коагулопатией, обуславливающей клинически значимый риск кровотечений. У больных циррозом печени с легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по классификации Чайлд-Пью) фармакокинетика ривароксабана лишь незначительно отличалась (в среднем отмечалось увеличение AUC ривароксабана в 1.2 раза) от соответствующих показателей в контрольной группе здоровых испытуемых. Значимые различия фармакодинамических свойств между группами отсутствовали.

У больных циррозом печени и печеночной недостаточностью средней степени тяжести (класс В по классификации Чайлд-Пью) средняя AUC ривароксабана была значимо повышенной (в 2.3 раза) по сравнению со здоровыми добровольцами вследствие значимо сниженного клиренса лекарственного вещества, указывающего на серьезное заболевание печени. Подавление активности фактора Ха было выражено сильнее (в 2.6 раза), чем у здоровых добровольцев. Протромбиновое время также в 2.1 раза превышало показатели у здоровых добровольцев. При помощи измерения протромбинового времени оценивается внешний путь коагуляции, включающий факторы свертывания VII, X, V, II и I, которые синтезируются в печени. Пациенты со среднетяжелой печеночной недостаточностью более чувствительны к ривароксабану, что является следствием более тесной взаимосвязи фармакодинамических эффектов и фармакокинетических параметров, особенно между концентрацией и протромбиновым временем.

Данные по пациентам с печеночной недостаточностью класса С по классификации Чайлд-Пью отсутствуют.

У больных с почечной недостаточностью наблюдалось увеличение концентрации ривароксабана в плазме крови, обратно пропорциональное снижению почечной функции, оцениваемую по клиренсу креатинина.

Ксарелто при мерцательной аритмии сердца: как долго принимать, инструкция

Мерцательная аритмия – это заболевание, способное доставить пациенту немалый дискомфорт. Для гарантированного излечения от данного недуга существует целый ряд средств. Ксарелто при аритмии – один из эффективных и безопасных препаратов.

Состав и форма выпуска

Предназначен для перорального употребления во время приема пищи или за 15–20 минут до нее, прием препарата желательно организовать в одно время суток ежедневно

Препарат выпускают в таблетках по 2,5, 10, 15 и 20 мг, предназначенных для перорального применения. Активным компонентом выступает ривароксабан. Он является ингибитором Ха-фактора, активирующим протромбин.

Это интересно:  Аритмия и баня: когда категорически запрещается париться

Вспомогательным средством выступает лактоза, благодаря которой увеличивается биодоступность данного препарата.

Несмотря на то что Ксарелто содержит незначительное количество лактозы, у людей, страдающих от непереносимости данного вещества, могут возникнуть побочные эффекты в случае приема средства. Поэтому необходима обязательная консультация специалиста.

Фармакологические свойства

Поскольку активный компонент средства угнетает фактор Ха, то происходит снижение общего объема тромбина. Так как масса тела не способна оказывать влияние на концентрацию Ксарелто в плазме, коррекция дозировки не производится.

При приеме данного средства не наблюдается удлинение интервала QT у пациентов старше 50 лет. Во время лечения препаратом нет необходимости проведения мониторинга параметров свертываемости крови.

Показания к применению

Ксарелто чаще всего назначают пациентам, у которых выявлены следующие патологии:

  • мерцательная аритмия на фоне прединсультного состояния;
  • ТЭЛА;
  • тромбоз глубоких вен;
  • риск закупорки сосудов в результате проведения ортопедических операций.

Противопоказания

Беременным сердечникам препарат противопоказан

У данного средства присутствует целый ряд противопоказаний, на которые следует обратить внимание при лечении:

  1. Ввиду того что прием Ксарелто при аритмии сердца может вызывать кровотечения, данное средство не применяется после недавних оперативных вмешательств, родов или внутричерепных кровоизлияний.
  2. Также не рекомендуется средство тем пациентам, которые не достигли совершеннолетия, беременным и кормящим женщинам.
  3. Ксарелто противопоказан пациентам, страдающим от декомпенсированного цирроза.
  4. Если у пациента присутствует низкий клиренс креатинина (до 15 мл/мин), то препарат не назначается.
  5. Лицам с тяжелыми патологиями печени и почек обычно прописывается какой-либо из препаратов-аналогов Ксарелто.
  6. Непереносимость лактозы и аневризма сосудов также выступают абсолютными противопоказаниями к приему лекарственного средства.

Кроме того, существуют относительные противопоказания, при которых препарат назначается с осторожностью. Речь идет о следующих заболеваниях:

  • патологии сосудов головного мозга;
  • тяжелые стадии гипертонии;
  • язвенная болезнь;
  • бронхоэктазы.

Побочные действия

Нежелательные эффекты при приеме Ксарелто возникают крайне редко. Тем не менее, в некоторых ситуациях последствия от приема средства могут быть следующими:

  1. Кровотечение из органов и тканей. В таких случаях пациенту требуется немедленная госпитализация. Тяжелые кровоизлияния случаются очень редко.
  2. Хроническая усталость и апатия. Возможна сонливость.
  3. Боли в верхних отделах живота, сердца, развитие тахикардии.
  4. Повышение температуры тела.
  5. Анемия, сосудистые нарушения.

Лекарственное взаимодействие

Не следует употреблять алкоголь на фоне приема лекарственного препарата

Прием Ксарелто при аритмии требует тщательно проработанного курса терапии, поскольку данное средство является несовместимым с целым рядом медикаментов. Назначать препарат должен исключительно специалист, в противном случае возможно возникновение целого ряда осложнений.

Ксарелто при мерцательной аритмии следует с осторожностью принимать в комбинации с такими лекарственными средствами:

  1. Ввиду повышенного риска развития кровоизлияний Ксарелто запрещается употреблять одновременно с другими антикоагулянтами.
  2. Снижение концентрации активного компонента вызывает Карбамазепин, Рифампицин, а также препараты, содержащие зверобой.
  3. Комбинирование препарата с клопидогрелом и прочими ингибиторами агрегации тромбоцитов способно привести к нарушению гемостаза.
  4. Различные геморрагические осложнения могут возникать при использовании Ксарелто с Амиодароном, являющимся антиаритмическим средством.
  5. Абсолютная несовместимость с такими препаратами, как Циклоспорин, Итраконазол, Такролимус и Дронедарон.

Инструкция по применению при аритмии

В некоторых случаях пациенту требуются индивидуальные указания по приему Ксарелто при мерцательной аритмии, которые может дать только лечащий доктор. Стандартные рекомендации по применению препарата следующие:

  1. В качестве профилактического препарата при тромбоэмболии легочной артерии и при терапии острого тромбоза назначается по 30 мг два раза в сутки. Прием лекарства продолжается полгода и может быть продлен. Рекомендованная доза после ортопедических операций несколько меньше и составляет 10 мг в сутки. Продолжительность терапии до 5 недель.
  2. Больным с фибрилляцией предсердий назначается пожизненная терапия. Дозировка в таком случае составляет 15 мг дважды в сутки.
  3. В случае рецидивирующего тромбоза суточная доза в 30 мг делится на два приема. Это необходимо для предупреждения летального исхода. Продолжительность терапии устанавливается лечащим доктором и зависит от факторов риска. При необходимости продолжить лечение дозировка уменьшается до 20 мг.
  4. Если у пациента выявлена умеренная дисфункция почек, то дозу снижают до 15 мг или по рекомендации доктора. Передозировка при такой патологии приводит к подкожным и внутренним кровоизлияниям. Назначается параллельный прием сорбентов, чтобы снизить всасываемость препарата.
  5. Использовать Ксарелто при аритмии невозможно одновременно с антикоагулянтами. Эффективность действия препарата уменьшится при приеме лекарственных средств на основе зверобоя, Рифампицина, Дексаметазона и др.

Установлено, что прием препарата при фибрилляции предсердий значительно уменьшает риск эмболии, инсульта и инфаркта. В сравнении с пациентами, проходящими стандартную терапию, у принимающих Ксарелто риск осложнений ниже на 32%.

Передозировка

Фармакодинамические характеристики вещества ривароксабан обуславливают тот факт, что передозировка препаратом может привести к геморрагическим осложнениям или кровотечению. Чтобы снизить всасываемость препарата, следует принять активированный уголь или другой сорбент.

При возникновении кровотечения могут быть предприняты следующие действия:

  • прием следующей дозы с задержкой или отмена препарата;
  • механическая компрессия (если кровотечение очень сильное, к примеру, из носа);
  • госпитализация и хирургическое вмешательство;
  • назначение препаратов тромбоцитов;
  • симптоматическое лечение при необходимости.

Стоимость и аналоги Ксарелто

Капсулы принимают внутрь, независимо от пищи. Запрещено применение во время вынашивания ребенка

Если по каким-то причинам прием Ксарелто является невозможным, то целесообразно использовать один из аналогов данного препарата. Однако перед этим следует проконсультироваться с врачом. Наиболее популярны следующие средства:

  1. Клексан. Является низкомолекулярным гепарином, который выпускается в виде раствора для инъекций. Это средство активно применяется для лечения инфарктов и тромбозов. Его следует с крайней осторожностью назначать при наличии тяжелых травм и открытых ран.
  2. Прадакса. Данному средству свойственно антитромбическое и антикоагулянтное действия. Оно применяется в современной ортопедии при реабилитации пациентов после операции. Выпускается в форме капсул.

Препарат Ксарелто: показания к применению, особенности, аналоги

Препарат относится к антикоагулянтам прямого действия, но, в отличие от гепарина, выпускается в таблетках. Важной особенностью является относительная безопасность, низкая токсичность и возможность отказаться от постоянного контроля свертывания крови на протяжении терапии. К удобствам применения относится и однократный прием в течение суток.

Читайте в этой статье

Состав и свойства лекарства Ксарелто

Препарат представляет собой таблетированный антикоагулянт прямого действия. Ривароксабан в его составе имеет высокую биодоступность (усваивается почти 90%). Это соединение избирательно подавляет фактор свертываемость крови – Ха. Под влиянием одной молекулы этого фактора в организме образуется тысяча молекул тромбина, участвующего в формировании кровяных сгустков.

Ингибирование Ха-фактора под влиянием Ксарелто эффективно снижает опасность патологического тромбообразования.

Ксарелто имеет дозозависимый эффект, а также, что особенно важно, не требует постоянного мониторинга коагулограммы в период лечения. Длительный период действия позволяет применять препарат однократно на протяжении суток.

При сравнении Ксарелто и низкомолекулярных гепаринов доказано, что сила и устойчивость антитромботического эффекта у таблеток выше, а частота и степень выраженности побочных реакций (в том числе и кровотечений) значительно ниже, чем у инъекционных препаратов.

А здесь подробнее о применении препарата Клопидогрел.

Показания к применению

Препарат предназначен для предупреждения тромбоза и эмболии, а также лечения тромбоэмболических осложнений при заболеваниях сердца, нарушениях ритма сокращений. Это лекарственное средство используется также после операций при хирургическом лечении в ортопедической практике. Ксарелто предотвращает закупорку глубоких вен и легочной артерии, развитие эмболического инсульта, тромбоз сосудов артериальной сети, последствия мерцательной аритмии.

Противопоказания

Назначение препарата не рекомендуется при непереносимости любого из компонентов таблеток, а также при наличии:

  • кровотечений из внутренних органов, внутричерепного или наружного, любых состояний, которые сопровождаются риском выраженной потери крови;
  • язвенной болезни;
  • злокачественных новообразований;
  • травмы головного и спинного мозга;
  • перенесенных оперативных вмешательств в недавнем прошлом;
  • варикозно-расширенных вен пищевода;
  • артериовенозной мальформации;
  • аневризматического изменения сосудов;
  • болезни печени с низкой свертывающей активностью крови;
  • беременности или лактации (проникает сквозь плацентарный барьер и в грудное молоко);
  • возраста до 18 лет;
  • почечной недостаточности.

Ксарелто не сочетается с гепарином и его низкомолекулярными аналогами, производными (Фраксипарин, Клексан, Арикстра, Цибор), Варфарином, Прадаксой, Эликвисом. Имеется ряд заболеваний, при которых назначение препарата возможно при условии постоянного врачебного контроля:

  • тяжелая форма артериальной гипертензии, которая не поддается коррекции медикаментами;
  • язвенная болезнь в фазе обострения или нестойкой ремиссии;
  • ретинопатия (изменения сосудов глазного дна);
  • перенесенное легочное кровотечение;
  • патология почек.

Способ применения при тромбофлебитах

Таблетки нужно принимать во время еды. Если больной не в состоянии проглотить таблетку, то ее измельчают и смешивают с соком, водой или фруктовым пюре. После чего пациент обязательно должен принять пищу. Начальная дозировка Ксарелто при тромбозе или тромбофлебите составляет 15 мг дважды в сутки на протяжении 20 дней, а затем достаточно однократного применения 20 мг в сутки. Эти дозы считаются максимальными, при невысоком риске тромбообразования они могут быть снижены.

Минимальный курс терапии составляет 3 месяца. Он может продлеваться для пациентов, у которых не устранены причины венозного тромбоза, есть вероятность развития закупорки легочной артерии. Перед принятием решения о продолжении лечения показано полное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Возможные осложнения при приеме таблеток

Так как Ксарелто тормозит свертывание крови, то его использование может сопровождаться повышенным риском кровопотери. Это состояние вызывает постгеморрагическую анемию. Такая вероятность выше для больных с артериальной гипертонией или на фоне сочетания препарата с другими медикаментами, снижающими гемостаз.

Признаки, которые должны насторожить:

В случае развития кровотечения следует прекратить применение препарата либо отложить прием следующей таблетки (в зависимости от выраженности симптомов) до полного обследования.

Период выведения Ксарелто составляет около суток. Лечение проводится симптоматическое – пережимание сосуда, оперативное вмешательство, переливание крови или ее компонентов. Гемостатические препараты при передозировке Ксарелто неэффективны.

Побочные действия при длительном применении

Отмечены следующие неблагоприятные последствия приема Ксарелто:

  • анемия, падение содержания тромбоцитов;
  • общая слабость, головокружение, обморочное состояние;
  • тахикардия;
  • конъюнктивальные кровоизлияния;
  • повышение температуры тела;
  • отечность конечностей;
  • кровотечение из носа;
  • кашель с кровянистой мокротой;
  • снижение артериального давления;
  • тошнота;
  • кровоточивость десен;
  • боль в животе;
  • нерегулярный стул;
  • изменение активности печеночных ферментов (реже – пожелтение кожи);
  • зуд, высыпания на кожных покровах;
  • при диагностических и оперативных вмешательствах, уколах – кровотечения и выделения из раны;
  • боли в верхних и нижних конечностях;
  • выделение крови с мочой;
  • маточные кровотечения.

Стоимость препарата

Цены на Ксарелто зависят от розничных наценок каждой аптечной сети и форм выпуска препарата. Средняя стоимость препарата представлена в таблице:

Статья написана по материалам сайтов: sdelayusama.ru, serdce1.ru, xn—-7sbabkdpwufdsp9apq.xn--p1ai, gipertoniya.guru, cardiobook.ru.

»

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий

Adblock detector